从肝阳虚论治糖尿病周围神经病变理论初探*

张小艳，陈枫

1 北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心 北京 100015 2 中国中医科学院望京医院 北京 100102

糖尿病（DM）是由多种因素共同作用而发的一系列因糖代谢紊乱为主要表现的综合征，主要因素包括遗传和环境因素。伴随居民生活水平提高，糖尿病发病率也在上升。国际糖尿病联合会（IDF）一项研究结果显示，2017年全世界罹患糖尿病人数大约4.51亿，预估25年后的2045年，会增加到至少6亿[1]。糖尿病周围神经病变 （DPN）是DM最为多见的长期慢性合并症之一，发病人数占所有糖尿病人数一半，是糖尿病患者住院及不是创伤引起足截肢的主要因素[2]。目前较为公认的DPN的发病机制为代谢学说和血管学说的多元论[3]，而“糖毒性”则是糖尿病周围神经病变发病主要原因[4]。中医学肝阳虚理论与DNP在病理生理、发病特点等方面具有密切相关性。笔者通过文献资料研究，结合历代医家对DNP的发病机理的认识，应用肝阳虚理论探究DPN的发病机理、特点及治疗思路，和同仁商探。

试论肝阳虚

中医所说阴阳理论来自中国古老的哲学。《老子·四十二章》里讲到:“万物负阴而抱阳。”，万物皆有阴阳，阴阳具有普遍性。《易传·系辞上》提到:“一阴一阳谓之道。”，表明阴阳可以阐释万事万物机理。《素问·阴阳应象大论》中讲“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”也足以说明阴阳学说具有较广泛的指导意义。

从五脏阴阳的完整性看，既有心、肾之阴阳，也当有肝之阴阳。虽然历代中医大都很少论肝阳，但如同李如辉[5]所述，阴阳只可以体现共性，不能区别个性”，所以肝阳也有它独特之性。肝有其生理特点和不相同的病理表象，肝阳虚证的成立有利于脏腑阴阳气血理论的全面性。明代张景岳在《求正录·真阴论》中有“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也。”之言，因肝性属木，所以也是最早提出肝阳虚的著作。

肝属木，主筋、主疏泄、主藏血，其华在爪。肝体阴而用阳。肝主“疏泄、藏血”功能正常发挥，全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气，气属阳，是发挥功能的原动力，是维持人体生命活动的基本物质。[6]若肝之阳气充足，则疏泄正常，气机流通，血气调和。清·周学海《续医随笔》云:“肝者，贵阴阳，统气血，握升降之枢也，凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”若素体情志不舒，七情太过，肝气长期不得疏泄，肝气失损，肝阳渐虚。或者攻伐太过，肝阳受损。

综上所述，病之本在肝气郁滞，肝气受损，渐之肝阳虚，相火不足。由于肝与肾在生理上相互促进，在病理上相互影响，进而疾病由肝及肾致命门火衰，肝肾既虚，一则木不疏土，二则火生土，导致脾阳不振，运化不足，最终产生湿痰瘀血等病理产物。

肝阳虚特点

中医“肝阳虚”范围，最主要包含肝主筋、主司疏泄、主升发、主动、主藏血、藏魂等方面的衰少，阳虚生寒，一般伴见寒冷表象方可诊断为肝之阳虚。《太平圣惠方》中亦全面描述了肝阳虚的症状，“关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯”，乃肝阳虚衰，阳虚则寒，不能濡养筋脉所致。肝阳虚临床表现[7]具体如下:精神闷闷不乐，容易惊和太息，乏力，胸胁满胀，或胀痛，不思饮食，大便偏稀，四肢不温、关节活动不利，筋脉挛缩，爪甲干枯等。舌多淡，苔白润或滑，脉多沉弱。审证以肝系功能低下并伴见寒象为辨证要点。

肝阳虚与糖尿病周围神经病变

1 从肝阳虚阐释糖尿病周围神经病变

《素问·上古天真论》:“丈夫七八，肝气衰，筋不能动。”，可见肝与筋骨病变密切相关，肝之阴阳偏衰，筋骨失养，出现各种肢体感觉异常及活动不利。糖尿病周围神经病变中医称之为“消渴痹证”、“萎证”等，以“凉、麻、痛、痿”四大主症为临床特点[8]。《王旭高医案》云“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”；多数医家把消渴痹症的病机概括为本虚标实[9]，虚在于气虚、阴虚，终致阴阳两虚，此为本；实则在痰、在瘀，痰瘀互结阻络为标。消渴痹症早期可见热毒炽盛证，若久服清热解毒利湿之品，损伤脾肾之阳，易生湿邪，湿从寒化，而成寒湿，若寒湿凝滞肝脏，阳虚不运，则出现肝阳虚候，阳虚则不能温煦经脉肌肉，不能有效的推动阴血达四末，加之阳虚则寒，寒主收引，血脉凝滞，瘀血为患，脉道不通，出现“不通则痛，不荣则痛”，表现为一派“凉、麻、痛、萎”症候。

《名师垂教》记载:“肝阳虚乃相火不足。肝内所藏之相火即肝之阳气，是维持肝脏功能的原动力。若肝阳虚，相火不足，病由肝及肾，谓之“子盗母气”，而导致肾阳不足，出现肝肾阳虚。由于肝阳虚不能疏土，出现脾不健运，另外，肾为“先天之火”，脾为“后天之火”，脾阳要发挥正常作用，需要得到命门之火温养，谓之广义的火能生土。而“先天之火”又需得到“后天之火”不断补充。若火衰而脾运不足，则湿浊内生，血气受阻，气机不利，终致痰湿瘀血之病理产物。这正与中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病中医防治指南》[8]指出: DPN主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，不谋而合。

2 温补肝阳治疗消渴痹证

《傅青主女科》一书提到“手足心腹，一身皆痛……治肝为主。盖肝气一舒，诸痛自愈”。《圣惠方》所载，“肝虚则生寒，寒即阳不足。若寒邪伤肝，当用温剂辛散，若肝脏本身阳气不足，宜以温养肝阳以助其生发之性。常用药物如肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、川椒、菟丝子、艾叶等。”“形不足者，温之以气。”张锡纯所著《医学衷中参西录》载:“肝阳虚，脉左关太弱，肝阳不振，投以黄芪。其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之意，故为补肝之主药”。白清[10]采用加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变，结果发现治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率79.31%（P＜0.05）。方中黄芪为君药，能甘温益气、通阳，桂枝散风寒、温经通痹、利血通阳。

肝阳虚，或肝疏泄太过，阳气耗损，阳虚则寒，寒主收引，可致筋脉拘挛。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋”，指出阳气有濡养筋脉，温养精神的重要生理作用。很多消渴痹症患者患肢发凉，充分表明其阳气不足，温煦失职，虚寒内生。《伤寒论》曰:“手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。”当归四逆汤主要治疗寒凝经脉的厥证，与糖尿病周围神经病变阳虚血瘀病机符合。唐年亚[11]等通过对88例糖尿病周围神经病变患者采用当归四逆汤 （当归、桂枝、白芍、细辛等 ）治疗，总有效率93.18%高于甲钴胺对照组的总有效率79.54%，（P＜0.01）。《内经》云:“善补阳者，必以阴中求阳。”当归四逆汤中重用补阴补血之品，而佐用温经祛寒之品，以补有形而资无形，血盈而使阳气有所依附，通达于血脉之中，营养于四肢末梢[12]。乌梅丸在治疗肝阳虚抑郁症[13]同时，也可治疗肝阳虚之消渴痹症。乌梅丸中主要组成有乌梅、桂枝、细辛、附子、干姜等。《名医别录》云:“细辛，主温中，下气，破痰，利水道，开胸中……益肝胆”。《药性论》记载:细辛有“补肝气”的功用。《长沙药解》:“桂枝，入肝家而行血分，善解风邪……入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒。”简小兵[14]等临床运用乌梅丸治疗阳气虚弱，不可温煦，四肢失去温养，出现肢体疼痛麻痹及冰凉，怕冷怕凉的DPN，取得良好疗效。

除了直接温补肝阳外，还有间接温补肝阳之法，如通过温补脾肾之阳达到温补肝阳。彭万年[15]根据DPN疾病早期阳虚不甚，当滋阴兼清燥热，兼不忘培补脾肾之阳，以防燥热伤阳，多用金匮肾气丸加味治疗，体现“虚则补其母”之意；晚期脾肾阳衰，燥热不显，阴寒内盛，当健脾补肾扶阳为主，兼以驱邪，视痰浊、水饮、瘀血等病邪盛衰，多选用四逆汤、真武汤合四君辈加味。陈立新[16]认为糖尿病下肢血管病变多为糖尿病晚期并发症，气虚日久，温煦失司，而出现阳虚证，故气虚的同时多合并阳虚，善于应用补阳之品，以右归饮、金匮肾气汤加减。

3 肝阳虚与DPN现代研究

DPN是因为长时间高血糖引发身体中代谢乱、微循环受阻等，导致神经缺血和缺氧，渐渐产生各种病理生理变化而造成神经体系损害，是DM多种慢性并发症中最多见之一。肝脏是糖代谢中关键器官，在调整身体糖储存和支配、维持血糖平稳中起关键作 用[17]。完整调整步骤:人在饮食之后，血中葡萄糖含量增加，肝脏将大部分的葡萄糖转换成肝糖原，同时抑制糖异生。当人体血糖过低时，肝糖原可迅速分解为葡萄糖，并加快糖异生，让血糖满足人体需要。调控糖尿病及并发症试验（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）很早就已明确血糖是DPN发病的高危因素，这就说明肝脏的糖代谢调控对预防或延迟DPN的进展有重大影响。与相关研究中的DPN患者血黏度偏高的结果一致[18]。

糖毒性指高血糖对胰岛β细胞带来严重损害，最后使胰岛功能失常，进而胰岛素的分泌和合成被抑制，胰岛细胞进一步凋亡[19]。所以说“糖毒性”又是糖尿病周围神经病变发病主要原因[4]，任何使血糖升高因素，都会加剧糖尿病周围神经病变的发生发展。齐晓明[20]等认为肝肾阳不足，则有糖尿病黎明现象。糖尿病人不仅存在夜里低血糖现象，早上5点到9点空腹血糖升高显著称作糖尿病黎明现象。这种现象发生的时间，中医认为，正处在阳渐盛、阴渐衰的阴阳消长更换时间。黎明时刻，肝气当时，此时间肝的阳气缺少，升发无力，疏泄不及，气机不能通畅，从而波及肾阳，肾阳虚使肝脏不能温煦，气化不足，开阖失利，封藏不足，而使得晨间血糖升高明显。刘氏[21]等认为肝体阴用阳，阴有滋润功能，使胰岛素受体的数量得以维持，肝之阴缺乏，胰岛素受体数目就会缩减，并且胰岛素敏感性降低。肝阳可调节胰岛素的释放，肝阴阳平和，则胰岛素正常分泌；阳亢，则胰岛素分泌增多；阳虚，则胰岛素分泌减少；阴阳失调则会使胰岛素抵抗发生，进而血糖偏高，连续的“糖毒性”引发糖尿病周围神经病变。

病案举隅

病案1：患者王某，女，60岁，于2019年4月10日就诊，主诉“双下肢麻木疼痛伴发凉4月余”，症见：双下肢麻木刺痛，伴发凉，夜不能眠，闷闷不乐，善太息，神疲乏力，纳少，大便偏稀，小便正常，舌淡暗，苔白润，脉沉弱，左关明显。查体：双膝反射减弱、踝反射未引出，温度觉、震动觉及针刺痛觉异常。查糖化血红蛋白（HbA1c）为9.3%；尿蛋白及眼底检查未见异常。踝肱指数（ABI）左侧为 0.80，右侧为0.74，神经传导速度检查提示双下肢周围神经损害。患者患2型糖尿病10年，现口服盐酸二甲双胍片降糖，未系统监测。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴痹证（肝阳虚弱，血脉失和）。治以温补肝阳，温通血脉为法。处方：黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减。药用：黄芪30g，桂枝10g，细辛3g，通草15g，白芍10g，生甘草10g，干姜9g，当归15g，乌梅15g，大枣4枚。1剂/d，水煎成400 ml，分2次温服。另加用降糖药物，控制血糖。方中投以大量黄芪，为君药，其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之意，故为补肝之主药；桂枝温通助阳为臣，与黄芪相配，温补肝阳，通经散寒；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；佐以当归、乌梅、大枣、白芍养肝血，补肝体，缓急止痛。两周后复诊，患者双下肢疼痛明显减轻，麻木及发凉较前好转，乏力、大便偏稀改善，续服前方。3月后复诊，患者双下肢麻痛、发凉基本缓解，可正常入睡，血糖水平控制平稳，仍有心情闷闷不乐症，前方去通草，并酌减白芍，加附子、吴茱萸、川花椒、川芎等辛温之药温振肝阳，条达肝木，取乌梅丸之意，嘱其继续坚持服药巩固治疗。

病案2：患者刘某，男性，69岁，糖尿病病史16年，双下肢麻木刺痛4年。患者患病后一直口服降糖药物控制血糖，血糖控制不理想，后出现双下肢麻木刺痛症状，诊断为糖尿病周围神经病变，胰岛素皮下注射控制血糖，甲钴胺片口服营养神经治疗，后血糖控制较好，但双下肢麻木刺痛未见明显改善。2019年11月20日就诊时，双足趾发凉麻木，夜间尤甚，需服用止痛药物方可入睡，舌体胖大，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。检查空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白控制达标，双下肢肌电图提示神经传导速度减慢。嘱咐其仍用胰岛素皮下注射控制血糖，继续口服甲钴胺片，加服中药治疗。药用：炮附子8g，黄芪40g，桂枝10g，细辛3g，通草10g，白芍15g，炙甘草6 g，干姜9g，当归20g，乌梅15g，大枣3枚。1剂/d，水煎成400 ml，分2次温服。患者1周后疼痛症状明显减轻，止痛药物减量，仍有麻木发冷症状，继续给予上方口服。患者治疗8周症状改善明显，疼痛症状基本消失，完全停用止痛药物。

结语

综合以上论述，从肝阳虚辨证施治DPN无论在理论机理，还是在临床等方面都获得了很多进展，开阔了中医诊治DPN的临床思路，推动了中医学向前发展。但是，就当前来看，有关从肝阳虚论治DPN的辨证分类、治则治法、遣方用药方面还有待统一和更系统化，将来在这方面的研究里，需求更加科学、严谨的大样本研究，使这一理论更加完善。同时笔者认为要关注未病先防，在糖尿病周围神经病变还未发生，在有效调控血糖、血脂、血压之上，辨证论治的基础上提高温补肝阳、疏肝解郁、补养脾肾，从而延迟疾病向进一步发展，更加增强DPN患者的生活质量。