间苯三酚对IVF/ICSI鲜胚移植患者妊娠结局的影响

李赛姣，尚叶，尹太郎，杨菁*

(1.武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060；2. 湖北省辅助生育与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

胚胎着床是IVF/ICSI过程中的关键步骤，较好的子宫内膜容受性、胚胎质量及子宫内膜与胚胎发育同步化是胚胎成功着床的必备条件[1]，其中不良的子宫环境造成的妊娠失败占2/3[2]。IVF/ICSI过程中多种因素的刺激如胚胎移植子宫操作、超生理剂量的雌激素水平[3]等会导致子宫异常收缩，子宫内膜运动方式及频率异常，使子宫内膜血流灌注减少，导致胚胎植入失败甚至发生异位妊娠[4]。因此改善子宫内膜容受性、抑制子宫收缩是提高胚胎植入的重要因素，目前国内外广泛运用子宫收缩抑制剂如孕酮、缩宫素拮抗剂及前列腺素拮抗剂来帮助胚胎着床[5-7]。间苯三酚为非阿托品类平滑肌解痉药，目前在妇产科领域运用广泛[8]，然而生殖领域中的运用仍较为有限，使用方法不一且缺乏大样本的临床研究。因此，本研究回顾性分析于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI鲜胚移植后接受间苯三酚治疗的患者妊娠结局，与未接受药物治疗的患者进行对比，探究间苯三酚对IVF/ICSI患者妊娠结局的影响，为改善IVF/ICSI妊娠结局提供依据。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年6月于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI治疗患者的临床资料。

纳入标准：(1)首次接受IVF/ICSI助孕治疗；(2)不孕原因为单纯女方输卵管因素或/和男性因素；(3)女方年龄<38岁；(4)HCG注射日子宫内膜厚度≥8 mm；(5)HCG注射日孕酮<4.77 nmol/L。(6)移植1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，包括至少1枚优质胚胎。

排除标准：(1)女方患有多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、输卵管积水、卵巢囊肿、子宫内膜息肉、宫腔粘连、卵巢早衰；(2)染色体异常者；(3)复发性流产病史者；(4)子宫畸形(单角子宫、双子宫、残角子宫、子宫纵隔、双角子宫)。

本研究共纳入2 110周期患者，根据鲜胚移植后是否使用间苯三酚，分为间苯三酚组(n=474)和对照组(n=1 636)。

二、研究方法

1.IVF/ICSI-ET助孕：促排卵方案根据患者病情以及卵巢储备状况决定，主要方案为长方案、超长方案及拮抗剂方案，药物剂量根据患者年龄、体重指数(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、窦卵泡数(AFC)及既往治疗情况决定。促排卵过程中根据B超监测下卵泡发育情况和激素水平调整促性腺素(Gn)药量，当一个主导卵泡直径>18 mm或者两个主导卵泡直径>17 mm时当晚肌肉注射HCG(珠海丽珠)8 000 U～10 000 U，36 h后取卵。根据本中心实验室操作常规进行IVF或ICSI，受精卵经实验室常规培养后进行卵裂期或者囊胚期胚胎移植，其中移植至少包含1枚优质胚胎(优质卵裂期胚胎：受精第3天卵裂数目>6细胞，双原核受精，碎片指数<20%；优质囊胚：按Gardner评分标准[9]指3期及3期以上且内细胞团和滋养层评分优于C的囊胚)。

2.治疗方法：间苯三酚组患者于胚胎移植结束后1 h内给予间苯三酚注射液(南京恒生制药)80 mg+葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，1 h匀速滴完，连续3 d。对照组患者未给予间苯三酚注射液治疗。

3.妊娠结局评定：移植后12 d测血HCG，血值≥10 U/L提示为阳性，于移植后30 d行阴道B超检查，发现孕囊及原始心血管搏动者诊断为临床妊娠；若阴道超声未见孕囊且HCG值下降提示生化妊娠；≤12周妊娠丢失为早期流产；孕13～28周内妊娠丢失为晚期流产；有胎儿活产(包括早产)者为活产周期。

4.观察指标：比较两组患者的一般情况、实验室情况以及妊娠结局。优胚率=优质胚胎数/获得胚胎数×100%；妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%；着床率=B超观察到的妊娠囊数/移植胚胎数×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数×100%；早期流产率=孕12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；新生儿畸形率=畸形胎儿数/出生胎儿总数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料

两组患者女方年龄、男方年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、原发不孕以及继发不孕的构成比、不孕原因构成比、移植日内膜厚度、HCG日孕酮水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较 [(-±s)，n(%)]

二、两组患者胚胎移植指标比较

两组患者IVF/ICSI周期构成比、平均获卵数、优胚数、移植胚胎个数以及移植胚胎类型比较均无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者移植指标比较 [(-±s)，n(%)]

三、两组患者妊娠结局比较

间苯三酚组多胎妊娠率及活产率显著高于对照组(P<0.05)，而早期流产率及晚期流产率均显著低于对照组(P<0.05)；对照组中新生儿畸形率为0.29%(2/689)，而间苯三酚组中未发现新生儿畸形(P<0.05)；两组间临床妊娠率、生化妊娠率、胚胎种植率以及异位妊娠率比较均无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者妊娠结局比较 [(-±s)，%]

四、两组患者的不用类型胚胎鲜胚移植结局比较

将入组患者根据鲜胚移植时期的不同，再次细分为卵裂期胚胎移植及囊胚期移植2个亚组，分别进行妊娠结局比较。

1.卵裂期胚胎移植：行卵裂期胚胎移植的438例患者中，使用间苯三酚组多胎妊娠率、活产率显著高于对照组(P<0.05)；对照组中新生儿畸形率为0.31%(2/637)，而间苯三酚组中未发现新生儿畸形；两组患者间临床妊娠率、生化妊娠率、胚胎种植率以及异位妊娠率比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 卵裂期胚胎移植两组患者妊娠结局比较 [(-±s)，%]

2.囊胚移植：行囊胚移植的患者妊娠结局比较发现，间苯三酚组的种植率及活产率显著高于对照组(P<0.05)；临床妊娠率及多胎妊娠率有增高的趋势，但是差异无统计学意义(P>0.05)；生化妊娠率、早期流产率、晚期流产率以及异位妊娠率比较均无显著差异(P>0.05)(表5)。

表5 囊胚移植两组患者妊娠结局比较 [(-±s)，%]

讨 论

间苯三酚是一种非阿托品、非罂粟碱类的纯平滑肌解痉药，能选择性的作用于痉挛状态的平滑肌，不干扰正常平滑肌的生理收缩节律和幅度，不产生抗胆碱样不良反应，具有起效快、效果明显、患者耐受性好的特点[10]。目前在妇产科领域得到了广泛运用，在缩短产程、缓解痛经、治疗先兆流产、减轻孕吐反应以及妇科手术操作中缓解子宫痉挛性疼痛等方面疗效确切，产生的不良反应少，有较好的治疗作用[8]。然而当前间苯三酚在IVF/ICSI临床运用中的研究数据较少，且间苯三酚的具体使用方式也各有区别。

Xu等[11]最早于2013年报道间苯三酚在IVF中的作用，通过移植前1 d到移植后5 d每天给予80 mg间苯三酚静脉滴注，结果显示可以减少患者子宫收缩的次数，增加临床妊娠率。耿旭景等[12]通过大样本数据研究提示，IVF鲜胚移植术中单次剂量给予静脉滴注间苯三酚80 mg，能使患者胚胎种植率及临床妊娠率均显著增高而异位妊娠率及流产率均显著降低。黎淑贞等[13]于冻融胚胎移植前3 min静脉推注间苯三酚80 mg，结果显示移植1个胚胎情况下，移植前静脉推注间苯三酚有助于提高胚胎种植率和临床妊娠率。我们的研究中，间苯三酚组于胚胎移植后1 h内给予间苯三酚80 mg静脉滴注，连续3 d，结果显示间苯三酚组取得显著增高的多胎妊娠率及活产率(P<0.05)，且早期流产率及晚期流产率显著低于对照组(P<0.05)，而临床妊娠率及卵裂期胚胎种植率未见显著增高(P>0.05)。各项研究妊娠结局的不一致可能与给药时机、给药剂量及用药持续时间不同有关，总体来说目前研究均证实间苯三酚的运用能显著改善IVF/ICSI妊娠结局。

导致妊娠早期自然流产的因素很多，如患者双方高龄、染色体异常、女方内分泌异常、子宫内膜因素以及胚胎发育缺陷等。为排除患者本身疾病因素对妊娠结局的影响，本研究仅纳入因女方输卵管因素及或男方因素首次IVF/ICSI助孕的年轻患者，内膜厚度≥8 mm，排除了可能影响胚胎着床的宫腔粘连、子宫畸形等因素以及染色体异常及内分泌异常等因素，使研究具备更强的可比性。本研究的一个重要发现是，间苯三酚能显著地降低胚胎尤其是卵裂期胚胎移植早期流产率及晚期流产率，并增加活产率(P<0.05)。而耿旭景等[12]的大样本临床研究未提示间苯三酚能降低流产率，可能与其使用的时机及剂量有关。研究证实胚胎在移植入宫腔后呈游走状态，胚胎移植后大约30%的患者出现子宫收缩活动增加[5]，子宫内膜收缩会阻止胚胎的及时定位和黏附，最终导致胚胎着床的失败，因此移植前应用间苯三酚短时间内抑制子宫收缩并不能降低流产率。

我们的研究数据显示，间苯三酚组囊胚移植的种植率显著高于对照组(P<0.05)，而卵裂期胚移植则未见显著差异(P>0.05)，提示与卵裂期胚胎移植比较，间苯三酚的运用对于囊胚移植患者能有效提高种植率。其可能的原因为，在卵裂期胚胎向囊胚发育的过程中经历了细胞的融合及囊胚腔的扩张，囊胚移植生理上更接近于自然妊娠过程，且拥有更高的发育潜能，同时与子宫内膜发育更加同步化[14-15]，此外，本研究囊胚移植患者中，与对照组相比，间苯三酚组的临床妊娠率、多胎妊娠率比较差异虽无统计学意义，但均有升高的趋势，而早期流产率及晚期流产率均有下降的趋势，可能与本研究纳入的囊胚期胚胎移植病例数不足有关。也值得我们未来进一步的研究和探讨。

此外，针对间苯三酚的安全性问题也有诸多的文献支持。间苯三酚属于妊娠期B类药物，半衰期约为15 min，给药后4 h内血药浓度快速下降，随后缓慢降低，在动物和流行病学数据中显示间苯三酚在妊娠期使用未发现有致畸、致癌、致突变作用[16]。与目前报道的大部分文献随访到早孕期不同，本文随访至活产及新生儿期，综合考虑药物对新生儿的影响，本研究结果显示，间苯三酚组无一例出现新生儿畸形，用药期间亦未出现明显的不良反应，与耿旭景等[12]的研究一致，进一步支持间苯三酚对孕妇及胎儿是安全的。

综上所述，IVF/ICSI鲜胚移植术后给与间苯三酚能显著降低流产率、增加活产率，且未发现胎儿致畸作用，能明显改善临床妊娠结局。由于间苯三酚的有效性及相对较低的成本，可考虑推广于IVF/ICSI中的运用。本研究的局限性在于囊胚移植患者纳入病例不足，有待进一步大规模、多中心的随机对照研究数据支持。