自然周期不同LH水平下取卵时机及授精方式对胚胎实验室参数的影响

李丽娟，马兰，姜春榕，易恬，陈娉婷

(昆明市第一人民医院甘美医院生殖遗传中心，昆明 650030)

世界上第一例试管婴儿的诞生采用了自然周期的方案，但是由于该方案获卵数少、周期取消率高等原因，随着促排卵药物的相继诞生，自然周期方案在辅助生殖技术中的应用不再普遍[1]。近年来，随着我国二胎政策的放开，高龄、卵巢功能下降的患者明显增多，对于这部分人群来说，自然周期方案依然是可供选择的治疗方案[2-4]。然而，自然周期方案由于未能进行过多的人为干预，排卵时间往往不受控制，因此取卵时机的把控对于能否获卵及是否能形成优质胚胎等尤为关键。自然周期取卵的最佳时间是相关研究的重点和难点，目前尚无统一的标准共识[5]。

各生殖中心对自然周期取卵时间的安排存在一些差异。本研究基于我中心的一些数据进行回顾性分析，探讨自然周期不同血清LH水平下取卵时间的差异及不同授精方式对胚胎实验室参数的影响。

一、资料与方法

1.研究资料：选取2016年1月至2019年10月在昆明市第一人民医院甘美医院生殖遗传中心进行自然周期IVF/ICSI助孕的患者资料进行回顾性分析。

共纳入自然周期518个，其中提前排卵周期12个，取卵未获卵周期36个，获卵周期470个。根据HCG日血清LH水平分为LH<10 U/L组(134个周期)，10 U/L≤LH<15 U/L组(145个周期)，15 U/L≤LH<20 U/L组(91个周期)，20 U/L≤LH<30 U/L组(88个周期)和LH≥30 U/L组(60个周期)共5组；根据HCG日卵泡直径分为<14 mm组(105个周期)，14 mm≤卵泡直径<18 mm组(374个周期)和卵泡直径≥18 mm组(39个周期)共3组；根据授精方式分为IVF组(345个周期)和ICSI组(97个周期)，纳入周期数为442个(未获卵或未受精周期未统计在内)。

2.助孕回顾：(1)卵泡监测：月经第8～9天开始监测排卵，抽血查黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，B超监测排卵，根据卵泡大小及激素情况，安排再次监测时间。当E2达到734～1 101 pmol/L时肌肉注射HCG(注射用绒促性素，珠海丽珠)5 000 U扳机(在LH≥20 U/L时E2水平不受此限制)，根据LH、E2、P水平安排取卵时间；(2)取卵：当LH<10 U/L时，HCG后35～36 h取卵；当10 U/L30 U/L时，HCG后24 h内取卵。取卵时用17 G双腔针(Cook，美国)，必要时注射含肝素的PBS缓冲液冲洗卵泡获卵，若>6次冲洗仍未获卵则放弃；(3)授精方式：根据男方精液情况选择IVF或者ICSI授精；(4)胚胎评分：根据卵裂球数目、大小和碎片等情况进行胚胎形态学评分，分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅱ级及以上为优质胚胎。

二、结果

1.总体情况：本研究共纳入518个自然周期，其中提前排卵及未获卵周期48个，获卵周期470个，获卵率90.73%；患者平均年龄(39.43±5.22)岁；卵泡直径(15.58±1.77)mm；平均E2值(1 212.86±415.01)pmol/L；平均取卵时间为HCG后(30.53±5.62)h；正常受精周期率70.43%(331/470)；优质胚胎形成周期率55.96%(263/470)。

2.按照LH水平分组分析：LH分组资料符合正态分布。5组间取卵时间有显著性差异(P<0.01)；各组间平均年龄、正常受精周期率无统计学差异(P>0.05)，LH<10 U/L组优质胚胎形成周期率显著高于LH≥30 U/L组(P<0.05)(表1)。

表1 不同LH水平组的一般情况及相关指标比较[(-±s)，%]

3.按照HCG日卵泡直径分组分析：各组间获卵率、平均年龄、取卵时间、正常受精周期率、优质胚胎形成周期率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 不同卵泡直径组的一般情况及相关指标比较[(-±s)，%]

4.按照授精方式分组分析：IVF组和ICSI组的平均年龄、取卵时间、正常受精周期率和优质胚胎形成周期率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 IVF组和ICSI组的一般情况及相关指标比较[(-±s)，%]

三、讨论

辅助生殖技术中获得可供移植的优质胚胎至关重要。对于卵巢功能减退患者而言，使用自然周期方案可以不使用药物获得最优质的卵母细胞[6-7]。但是，自然周期不容易掌控取卵的最佳时间，过早取卵会出现卵母细胞不成熟，取卵过晚则可能提前排卵，导致周期取消。因此，在自然周期方案中，要密切监测排卵前各项激素的变化。排卵前由于E2的正反馈作用会诱导内源性LH峰的产生。只有当LH达到阈值浓度14～27 h才能确保排卵前卵泡的成熟，因此取卵时机非常关键。据文献报道LH峰值后20 h左右出现排卵[8]。LH和P水平升高也是LH峰诱导卵泡黄素化反应的重要标志，因此LH和P值升高、E2下降，预示卵母细胞可能会发生排逸，如果不能抓住这个时机，就无法获得取卵的机会。洪青青等[9]研究提示自然周期中紧急取卵是必要的。本研究中，LH>30 U/L组就类似紧急取卵，虽然其优质胚胎率低于其他组，但是仍有48.08%的概率能获得优质胚胎。由于本研究中采用自然周期的患者多为卵巢功能下降者，任何一枚卵母细胞和胚胎对这类患者而言都极为珍贵，因此需要积极对待。

自然周期取卵的最佳时机是相关研究的重点和难点，目前尚无合适的处理方案[5]。需要综合考量卵泡大小以及性激素的变化规律，采用个性化的方案，合理安排取卵时间，可能增加获得优质胚胎的概率[10]。由于LH高峰期持续大约14 h，判断是接近上升支还是下降支对于取卵时间的安排很重要。本研究中将LH>30 U/L组的取卵时间笼统安排在24 h内，是因为具体时机需要根据E2和P的水平来判断是接近LH上升支还是下降支。据报道，有很多患者因为E2下降取消周期[11]，但是E2下降却是提示即将排卵的一个预兆，在这个时候安排紧急取卵仍然有机会获得优质胚胎[12]。本研究中有1名患者年龄36岁，卵泡直径16 mm，LH值40.33 U/L、P值3.59 nmol/L、E2水平为369.20 pmol/L，HCG后7 h取卵，最终仍获得了1枚优质胚胎。因此，对于卵巢功能下降的患者使用自然周期方案，建议采用个性化的取卵时间，以期降低周期取消率，提高获得优质胚胎的概率。本研究中，未获卵率9.3%，与洪青青等[9]的报道相差无几。本研究中不同LH水平安排取卵时间不同，但各组的获卵率并无显著性差异。不同卵泡直径组的取卵时间、正常受精率和优质胚胎率亦无显著性差异。

授精方式的选择主要依据男方精液的情况，文献报道ICSI不能改善非严重男性因素不孕且卵巢低反应患者的正常受精率和妊娠结局[13-14]。本研究中IVF组和ICSI组正常受精周期率和优质胚胎形成周期率均无显著性差异，与文献结果一致。然而有研究提示，高龄患者IVF可能更有益于胚胎发育[15]，因此未来还需要大样本前瞻性研究来进一步探讨。

总之，自然周期方案取卵时间应该综合考量卵泡大小和性激素水平进行个体化安排；不同授精方式并不影响正常受精率和优质胚胎率，授精方式的选择主要参考男方精液来确定。