乳腺癌患者全麻术后恶心呕吐的危险因素分析

刘 婷，许冬妮，陈羽青，卢桠楠

（中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广东广州 510120）

近几年来随着医疗水平的提高，乳腺癌检出率不断提高，越来越多的乳腺癌患者接受全麻手术。研究表明，全麻患者术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率为10%～30%［1］，而乳腺癌患者术后恶心呕吐可高达60%［2］。术后PONV 可能导致患者麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）停留时间延长或者再次入院，从而导致医疗费用增加和患者满意度下［3］。如何预防并控制乳腺癌术后PONV 成为麻醉亟需解决的热点问题［4］。影响术后PONV 因素较多，但防治措施效果欠佳。本研究通过多因素logistic 回归分析方法，分析术后PONV 相关因素并探讨其危险因素，以便为防治乳腺癌术后PONV 发生提供数据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年10 月至2020 年10 月以来在我院施行全身麻醉手术的乳腺癌患者，入组标准为ASA为Ⅰ或Ⅱ级，年龄25～60岁，共642例；排除标准为既往有胃肠疾患及恶心呕吐症状、晕车史、吸烟史。最后得到530 例用于后续分析。该研究为回顾性研究，符合医院伦理委员会相关标准。

1.2 观察指标

设计调查表，调查表观察指标包括术后PONV、术前焦虑、年龄、手术时间、术前禁饮禁食时间、术中低血压、麻醉维持方式、右美托咪啶、曲马多、有无使用止吐药、术后使用阿片类药物镇痛等11项指标。评估标准：0级为无恶心呕吐，1级为轻微恶心，2级为中度恶心，3级为重度恶心，4级为干呕或呕吐，其中将3级和4级定义为PONV［5］。相关文献报道，年龄并不是影响PONV 发生率的主要因素，但年龄在50岁以上可能有PONV发生率上升的危险性，因此本研究的年龄指标以50 岁进行划分［6］。术中低血压的定义根据2014 年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学协会非心脏手术指南定义为：MAP＜60 mmHg 或MAP 下降＞基础血压值的20%，且持续时间超过30 min［7］。对所有患者的相关麻醉过程和病历资料进行回顾性分析，将结果填入调查表。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，Logistic 单因素回归分析法分析各因素与乳腺癌术后PONV的相关关系，Binary logistic regression 分析术后PONV 与多因素之间的关系。确定因变量X1为两值变量，即术后PONV 组（X1＝0），无术后PONV 组（X1＝1）。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

530 例乳腺癌患者发生PONV 的共有101 例，PONV的发生率为19.06%。

2.2 乳腺癌术后恶心呕吐的高危因素

年龄、术前焦虑、右美托咪啶、术后疼痛与恶心呕吐发生均无关。术前禁饮禁食时间、麻醉维持方式、术中低血压、有无使用止吐药、有无使用曲马多、术后使用阿片类药物镇痛与恶心呕吐发生有关，差异具有统计学意义（P＜0.05；表1）。

2.3 多因素非条件logistic回归分析

为有效控制混杂因素的影响，对乳腺癌术后PONV 的患者进行多因素Logistic 回归分析。自变量X选取单因素分析有意义的观察指标，因变量Y为术后PONV。结果显示，乳腺癌术后PONV 发生的危险因素有：术前禁饮禁食时间、麻醉维持方式、术中低血压、有无使用止吐药、有无使用曲马多、术后使用阿片类药物与恶心呕吐发生相关（表2）。

3 讨论

术后PONV 是乳腺癌术后最常见的并发症之一，虽然非致命性，但严重的恶心呕吐可导致伤口缝线张力增加甚至裂开、吸入性肺炎，并可引起脱水、碱中毒以及电解质紊乱，不利于术后恢复。因此，了解乳腺癌术后PONV 的高危因素，选择合理的麻醉维持方案和止吐方案对预防术后PONV 很重要。

本研究的乳腺癌术后PONV 发生率为19.06%，总发生率较高，需要引起足够重视。呕吐的发生机制为各种不良因素通过乙酰胆碱、多巴胺、组胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5-HT 等递质刺激外周感受器和呕吐中枢，从而诱发恶心、呕吐。在乳腺癌全麻术后，首先，乳腺癌患者多为成年女性，目前多个研究表明成年女性PONV 的发生率是男性的2.6倍［8］，主要由于荷尔蒙的水平不同，特别是女性患者血浆中性激素黄体酮含量高。其次，乳腺是雌激素、孕激素等多种激素受体的靶器官，这导致乳腺手术本身就是术后PONV 的易感因素。因此预防乳腺癌术后PONV 的发生就很重要，尽量避免高危因素，提高患者的安全和舒适度。

表1 乳腺癌术后恶心呕吐的高危因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of high risk factors of PONV after breast cancer surgery

表2 乳腺癌术后恶心呕吐的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of PONV after breast cancer surgery

本研究分别通过单因素和多因素logistic 回归分析得出以下结论：术前禁饮禁食时间、麻醉维持方式、术中低血压、有无使用止吐药、有无使用曲马多、术后使用阿片类药物与乳腺癌术后恶心呕吐发生相关。

多因素logistic 回归分析发现术前禁饮禁食时间与术后恶心呕吐相关。患者术前长时间的禁饮禁食，特别是从前1 d 下午开始禁食，而第2 天手术时间开始比较晚的患者，可造成循环容量不足，从而引起胃肠黏膜低灌注，引起胃肠缺血导致5-HT的释放，导致术后恶心呕吐；按照外科快速康复的指南，麻醉前2 h 指导患者饮用适量清饮料并在围术期进行目标导向液体治疗，可显著减轻患者口渴、饥饿等不适感，可减少术后恶心呕吐、低血糖等并发症，增加患者围麻醉期的舒适度和满意度［9］。

我院乳腺癌术中常用的麻醉维持方式有七氟烷复合瑞芬太尼维持麻醉和丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉。研究发现吸入麻醉药可刺激大脑皮层呕吐中枢，但具体机制不明［10］。有研究发现七氟醚麻醉的患者胃动素水平较高，而胃动素与恶心、呕吐密切相关，七氟醚可能通过介导胃动素的产生增加了恶心、呕吐的发生率。而丙泊酚有一定的镇吐作用，可能机制是γ-氨基丁酸受体的介导使5-HT浓度下降，并且抑制化学受体迷走核从而产生抗呕吐作用［11］。

在乳腺癌手术中，各种原因引起的低血压会增加术后PONV 的发生。乳腺癌手术中，由于大部分患者术中等冰冻病理结果，手术刺激比较小，麻醉抑制循环易导致低血压，如果不注意使用合适的升压药及时处理，术中低血压则可增加术后PONV 的发生。麻醉手术期间血流动力学紊乱可促进机体释放大量内源性肾上腺素，刺激下丘脑的呕吐中枢。而术中用去甲肾上腺素、麻黄碱升压药对症处理或者液体治疗维持生命体征平稳的患者，术后PONV的发生明显减少。

通过logistic 多因素分析发现预防性使用止吐药是防止术后PONV 最积极有效的方法。目前，PONV 的主要治疗药物包括多巴胺拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、H1 受体拮抗剂、M 胆碱受体拮抗剂、糖皮质激素、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂等［4］。联合几种止吐药来治疗PONV 高危患者，例如两种或多种作用于不同受体的止吐药比单独使用一种止吐药对中到高PONV 风险的患者具有更高的疗效［12］。我院使用的止吐药物为托烷司琼和帕洛诺司琼联合地塞米松使用。这两种药物都是高选择性的5-HT3 受体拮抗剂，均可通过在中枢、外周阻断5-HT3 受体发挥强镇吐作用。托烷司琼和帕洛诺司琼预防乳腺癌术后恶心呕吐均有较好的效果，使恶心呕吐发生率明显降低，且帕洛诺司琼的效果更佳。

曲马多是一种中枢镇痛药，其镇痛作用明确可靠，同时对呼吸无明显抑制作用，常用于乳腺癌术中术后镇痛。但其最主要不良反应为恶心、呕吐发生率较高，特别是在术毕时快速静脉推注时。潜在机制可能与其可激活阿片受体和5-HT3受体有关，使其除了镇痛，还会影响到胃肠功能。另外，曲马多能够减缓胃肠道的蠕动，抑制胃肠道功能［13］。本研究中术中应用曲马多止痛而未使用止吐药的患者，PONV 发生率高达30%。因此，在使用曲马多降低乳腺癌术后疼痛的患者应该常规预防性使用止吐药。使用托烷司琼或者帕洛诺司琼可有效预防曲马多镇痛引起恶心、呕吐。

本研究中，乳腺癌术中术后采用舒芬太尼和芬太尼镇痛，患者术后恶心、呕吐高发。主要机理为阿片类药物可作用于第四脑室的化学感受器，激活阿片受体，进而引起恶心呕吐等副作用［14］。如何在保证阿片类药物良好镇痛效果的同时，减少恶心、呕吐等不良反应的发生，是麻醉医生努力的方向。

综上所述，乳腺癌患者术后恶心呕吐常常是多因素协同作用的结果，单一的病因不能完全解释乳腺癌术后PONV。患者的易感因素、术前患者禁饮禁食、术中麻醉管理、使用不同麻醉药物和有效的防治措施等都与术后PONV 的发生相关。因此，麻醉医生应全面了解乳腺癌患者术后PONV 的影响因素，采取一定的预防措施，术前不宜长时间禁饮禁食，合理选择麻醉方式和麻醉药物，维持整个麻醉过程的血流动力学稳定，全面权衡麻醉维持用药对恶心呕吐的影响，在尽量减少围术期疼痛的同时，最大程度降低乳腺癌患者术后PONV 的发生率，提高患者的满意度和舒适度。