术前经导管动脉栓塞对Shamblin Ⅱ/Ⅲ型颈动脉体瘤切除术的影响

孔祥国，李 楠，杨建勇，黄勇慧

（1.临沂市人民医院放射科，山东临沂 276000；2.中山大学附属第一医院放射介入科，广东广州 510080）

颈动脉体瘤（carotid body tumors，CBTs）是一种罕见的伴有潜在的恶性风险的肿瘤，外科手术切除为其标准治疗方法，但是CBTs 极富血供且周围大量大血管神经伴行，致使手术难度较大［1-3］。有学者认为术前经导管动脉栓塞（Pre-TAE）能明显减少富血供肿瘤血供，减少外科术中出血、缩短手术时间［4-8］。然而，亦有文献报道Pre-TAE 并不能减少手术出血及手术时间，甚至增加手术费用及并发症的可能［3，9-11］。因此，Pre-TAE 术是否有利于CBTs 患者外科手术仍存在诸多争议。本研究回顾性分析本中心10 年CBTs 患者的临床资料，探索Pre-TAE对Ⅱ/Ⅲ型CBTs外科手术的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析了中山大学附属第一医院2010 年1 月至2020 年1 月所有行外科手术切除并获得病理确诊的CBTs 患者，共纳入130 例患者（男性64 人，女性66 人）。患病年龄10～63 岁，平均年龄36.45 岁。所有患者均行影像学检查（图1A），包括CTA、MRA 及超声，并通过影像学检查测量肿瘤大小以及Shamblin 分型［12-13］。纳入标准：影像学及病理检查均证实为颈动脉体瘤的患者。排除标准：未行外科手术治疗者。本研究共发现148 个CBTs病灶，根据纳入排除标准进行初步筛选后将病灶进行倾向性匹配，共100 个病灶纳入本研究。根据患者是否行Pre-TAE 术，将病灶分为栓塞组及未栓塞组。患者是否选择Pre-TAE 术由手术医生及患者共同交流并由患者决定。所有患者的手术资料、影像资料以及手术相关并发症等均纳入分析。本研究经本院伦理委员会审核通过。所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前栓塞

根据常规操作流程，由2 名介入医生行暂时性球囊阻塞实验（TBO）测定返流压以及术前肿瘤血管栓塞。在局麻下股动脉行Seldinger穿刺，依次引入6F 血管鞘、0.035 导丝以及5F 多通途导管，选择性插管至病灶对侧颈总动脉，多体位造影明确颈内动脉、颅内动脉血管是否存在异常及Willis 环的代偿状况。将导管插至病灶侧颈总动脉，冒烟确定肿瘤供血动脉。避开颈内动脉，仅栓塞CBTs 颈外动脉供血血管。栓塞材料包括栓塞颗粒［聚乙烯醇颗粒（PVA；Cook，Inc.，Bloomington，IN USA）、明胶海绵颗粒（Hangzhou Alicon Pharm SCI&TEC CO.，LTD，China）、栓塞微球（Embosphere Microsphere；Biosphere Medical，Rockland，Mass）］、微 钢 圈（Cook，IN，USA）等。最后造影确定栓塞情况及颈内动脉通畅状况。对于前后交通未开放或返流压低于70 mmHg，瘤体直径大于4.0 cm 或Shamblin Ⅲ型的患者，术前均行Matas试验（颈动脉压迫试验），至耐受30 min以上，同时无头晕等不适为止。外科手术尽可能安排于介入手术后第2天进行。

1.3 外科手术

患者仰卧位，气管插管并全麻后局部消毒、铺巾。行胸锁乳突肌前缘纵行切口，切开并分离皮下组织及颈阔肌，暴露颈动脉体瘤。游离颈总动脉、颈内、外动脉，如颈内静脉无法游离且妨碍手术视野，则在切除肿瘤前将其结扎。游离并仔细结扎所有的肿瘤供血血管。术中应注意避免损伤迷走神经、舌下神经和喉上神经。如果肿瘤严重侵犯颈外动脉，术中可予以切除。如肿瘤与颈内及颈总动脉黏合紧密无法游离时，可予以切除并采用自体大隐静脉进行血管重建。所有切除的肿块都进行组织病理学检查。术后密切观察患者病灶部位引流量以及神经系统症状。术后给予患者神经营养药，术中血管重建患者给予抗血小板药物。

1.4 研究终点

主要研究终点为术中出血量，次要研究终点为手术时间、术中血管重建以及术后并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据的统计学处理以及PSM 倾向性匹配，计量资料以或［M（P25～P75）］表示，两组间的比较采用t检验或秩和检验。计数资料的相关性分析采用卡方检验或Fisher 精确概率法。采用Pearson 检验对肿瘤大小与术中出血量及手术时间的相关性分析。P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

患者一般临床资料见表1。所有患者均表现为颈部可触及缓慢生长的肿块，其中5 例患者伴有头晕，3例伴颈部疼痛，伴声音嘶哑及异物感3例，1例下颌部麻木。平均起病时间为（2.93±4.13）年（1周～18 年）。130 例患者共计发现148 个肿瘤。112例患者为单侧发病，有18例患者为双侧CBTs，其中9 例患者先行一侧病灶切除，病灶较小且症状较轻的另一侧择期切除。9 例双侧CBTs 患者只行单侧手术。未见家族性发病。其中1 例复发患者发现具有神经内分泌活性。

根据纳入排除标准，本研究初步筛选出130 例患者、138 个病灶。为了减小混杂因素的影响，我们使用SPSS25.0进行PSM 1：n倾向性匹配，成功匹配100 个病灶，匹配后患者一般资料见表2。根据是否行Pre-TAE 术，将病灶分为2 组：栓塞组、未栓塞组。其中栓塞组纳入77 个CBTs。术中造影（图1B、C、D）见瘤体与颈内、外动脉呈“握球状”特征性改变；颈总动脉分叉夹角扩大，血管受压移位；肿瘤血供丰富，动脉早期可见网状、紊乱的细小血管影，实质期肿瘤染色明显，可见致密的血管湖，肿瘤染色排空延长至静脉期；肿瘤常有多支供血，一般以颈外动脉某一分支中心供血为主，周围其他分支参与供血。超选择肿瘤主要供血动脉给予栓塞。术后造影，可见肿瘤供血血管明显减少。本研究所纳入患者均未出现严重栓塞相关并发症。但排除患者中1 例Ⅱ型CBTs 患者Pre-TAE 时使用100～300µm microsphere栓塞，术中出现左侧偏盲，给予DSA及MR 检测后未见左眼动脉主干及颅脑受损，给予高压氧、神经营养药物及扩血管药物治疗未见好转。术后一月随访患者仍出现左眼右上象限偏盲，未见偏盲视野扩大。未栓塞组23 个病灶行外科手术切除。随后我们将匹配后的数据按照Shamblin分级进一步整理及分析，具体见表3。栓塞组Ⅱ型65 个病灶、Ⅲ型12 个病灶；未栓塞组Ⅱ型19 个病灶、Ⅲ型4 个病灶。根据术前影像学检查及术中测量，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 术前栓塞组与未栓塞组肿瘤直径分别为（40.91、63.58）mm 及（37.32、65.75）mm（P＞0.05）。尽管不同组之间术中出血量未见统计学差异，但是术前栓塞能有效减少Ⅲ型CBTs 术中出血量（750vs.1 000 mL）。相似的，手术时间的改变趋势与出血量相一致（Ⅱ：184.66vs.230.74 mins；Ⅲ：288.50vs.332.75 mins）。图2 所示，对肿瘤大小与手术时间及出血量进行相关性分析得知，肿瘤大小与手术时间（栓塞组R=0.32，未栓塞组R=0.48）及出血量（栓塞组R=0.10，未栓塞组R=0.30）呈正相关。即随着肿瘤严重程度（Shamblin 分型）及肿瘤体积的增加，栓塞组及未栓塞组手术出血量及手术时间均增加，而且Pre-TAE 对手术的有利影响随着肿瘤体积的增大而加强。

表1 患者的一般临床资料Table 1 Demographic and clinical characteristics of study population（130 patients，148 tumors）

Ⅱ/Ⅲ型CBTs 体积较大，部分或完全包绕颈部大血管，术中部分患者需建立旁路行血管重建。尽管Ⅱ/Ⅲ型CBTs 行Pre-TAE 术能减少术中血管重建率（Ⅱ：28%vs.32%，P＞0.05；Ⅲ58%vs.100%，P＞0.05），但数值并无统计学差异。同时，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者栓塞组手术并发症发生率显著低于未栓塞组（Ⅱ：22%vs.47%，P=0.026；Ⅲ：50%vs.75%，P＞0.05）。因此，Pre-TAE 术能够有效减少总体并发症发生率同时，使Ⅲ型CBTs 外科手术并发症发生率下降并低于Ⅱ型单纯手术。术中手术时间缩短，可以有效减少术中神经牵拉及主要血管夹闭的时间，因此术前栓塞组手术并发症（总体并发症、神经损伤及脑卒中）风险明显减低。

表2 PSM后患者的一般临床资料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

表2 PSM后患者的一般临床资料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

表3 PSM后根据Shamblin分型比较不同指标Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

表3 PSM后根据Shamblin分型比较不同指标Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

P value was calculated comparing Shamblin type Ⅱand Ⅲgroups.EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

3 讨论

颈动脉体瘤（CBTs）是一种高度富血供的肿瘤，外科术中大量出血增加了手术难度。研究表明Pre-TAE 可以降低整体失血量，提高手术时的可视性，从而有利于肿瘤切除［4-8，14］。然而，一些专家指出术前Pre-TAE 并不能显著降低术中出血量，且与直接切除术相比没有任何优势［3，9-10］。目前关于这一主题发表的大多数文献为小样本单中心回顾性研究，没有明确的结论给予临床有意义的指导。本研究回顾性分析并匹配了100 个CBTs。这是迄今为止国内单中心探讨Pre-TAE 术对CTBs 手术影响的最大样本量的回顾性研究，其结果将具有重要的临床指导意义。

图1 Ⅱ型CBTs腔内治疗典型图片Fig.1 A typical case of a serious complication occurred after endovascular treatments of a carotid body tumor

图2 肿瘤大小与术中出血量及手术时间的相关性分析Fig.2 The correlation between blood loss，operative time and tumor size

在一定程度上，栓塞相关严重并发症，如颈内动脉栓塞导致卒中等，使得Pre-TAE 应用在CBTs中相对受限［15］。根据本中心的研究及临床经验，发生栓塞相关严重并发症主要是由于栓塞材料性质所致：栓塞颗粒的透光性以及栓塞颗粒直径。目前使用的栓塞颗粒的主要缺点是其透光性，这无疑会增加异位栓塞的风险［15］。因此，我们在术中使用碘帕醇混悬栓塞颗粒，实时监测栓塞材料的输送方向同时直接评估肿瘤的栓塞程度。此外，栓塞材料的直径与富血管肿瘤的栓塞并发症密切相关［16］。小直径栓塞颗粒可栓塞CBTs 末梢微血管，但容易导管壁残留以及造影过程中流速及压力较大，可使较小的颗粒冲出栓塞血管而造成异位栓塞。在本研究中，一名Ⅱ型CBTs 患者使用100～300 µm microspheres栓塞CBT，术中出现了同侧偏盲。虽然术后MR 检查未见同侧眼动脉及颅脑异常，但我们怀疑一些小颗粒进入并栓塞了同侧眼动脉远端末梢分支或视神经供血血管。此外，本研究中其他所有患者（99%以上）使用直径300 µm 以上栓塞颗粒，均未发生栓塞相关的严重并发症。因此，配合适合的栓塞材料（直径大于300 µm），超选择性栓塞是安全、有效的。

减少CBTs切除术中出血量及缩短手术时间是术前栓塞的主要目的之一。如表3所示，术前Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者肿瘤直径虽然些许差异，但无统计学意义。进一步分析结果可知Ⅱ/Ⅲ型栓塞组患者术中出血量及手术时间均明显低于未栓塞组。图3所示，进行相关性分析可知，CBTs 切除术中失血量及手术时间与肿瘤大小存在明确正相关性。Pre-TAE 可以使手术出血量及手术时间R值减小，降低CBTs 特征（肿瘤大小）与手术难度（出血量、手术时间）的关系，提示随着肿瘤直径的增大，栓塞所起的减少术中出血作用及缩短手术时间越强。这些发现与其他研究相互印证，证实术前经导管超选择性栓塞可以减少术中出血量和手术时间［6，8，17-20］。然而，一些学者认为术前栓塞并不能减少手术时间及术中出血［10，21-22］。其中，Wernick［21］研究显示直径4 cm 的术前栓塞组与直径3 cm 的未栓塞组术中出血量相似。本研究显示，肿瘤直径与术中出血量明显相关，在直径差别较大情况下应该进行基线配平研究，不能盲目得出结论。Cobb［22］和Abu-Ghanem［3］进行meta 分析，结果显示Pre-TAE 并不能使手术获益。但是他们的研究中只有75（13.7%）个CBTs行Pre-TAE 术。更难以置信的是，缺少Shamblin 分级以及肿瘤大小数据下，他们直接得出Pre-TAE 对手术没有有利影响。尽管Mourad［10］根据Shamblin分级行53 个CBTs 的术前栓塞，但是数据量相对较小且缺少肿瘤大小的数据使得数据缺少可信度。

外科手术是治疗CBTs的一线方案，然而，CBTs发病部位常伴有大血管和神经走形，手术治疗极其富有挑战性，尤其是对于Ⅱ/Ⅲ型体积较大的CBTs。本研究中，我们选择Ⅱ/Ⅲ型CBTs 作为研究对象，结果提示Pre-TAE 能减少患者手术并发症的风险。对于Ⅱ/Ⅲ型CBTs，Pre-TAE 可以减少肿瘤血供减少术中出血、减少手术时间，使手术野更加清晰，术中夹闭血管及损伤神经几率下降。以上结果得到许多研究的验证［1，23］。研究［11］表明，Shamblin 分级能预测神经及血管损伤。本研究及其他研究均表明，与Ⅱ型CBTs相比，Ⅲ型更容易发生神经系统并发症［23］。同时我们研究结果提示，随着Shamblin分期级别的升高，神经损伤的风险增加。反对Pre-TAE 的部分学者认为相比单纯手术切除，Pre-TAE会增加围手术期的神经系统事件［24］。本研究却得到相反的结论，即术前栓塞可减少神经系统并发症，并且随着肿瘤体积增大，栓塞减少并发症的作用愈强，且在Ⅲ型CBTs中具有统计学意义。同时，本研究显示所有脑卒中的患者均行术中血管重建或手术夹闭时间较长，这与文献汇报相符合［3，8］。由于肿瘤的侵犯包绕，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 部分或完全包绕颈部血管，致使部分分离时存在较大难度，故术中需要切除或重建血管。本研究表明，Pre-TAE 对于Ⅱ型CBTs 术中血管重建无明显影响，但对于Ⅲ型CBTs，术中血管重建率明显增加，且术前栓塞能明显减少术中血管重建的机会。

本研究为回顾性研究，虽然本研究的发现与文献汇报相吻合，且是目前国内最大数据量报道，但是仍有必要行RCT研究。其二，本研究中单纯行外科手术的患者数量较少，使结论有可能存在一定偏倚。

术前超选择性栓塞使用合适栓塞材料是足够安全的（直径大于300µm 栓塞颗粒）。术前栓塞预处理可显著降低手术总体失血量，改善手术可视化，从而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ型大直径CBTs 外科切除，减少手术时间，降低术中血管重建可能机手术并发症。