IVF/ICSI-ET妊娠周期中迟发性中重度OHSS的危险因素

王慧慧，邓 颖，马倩莹

（1.广州医科大学附属第三医院生殖医学中心//广东省产科重大疾病重点实验室，广东广州 510150；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

1966 年，Melvin Taymor 和Somers Sturgis 首 次描述了卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）［1］。卵巢过度刺激综合征是诱导排卵（induced ovulation，OI）或控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）后的医源性的并发症，可危及生命［2］。在接受体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）诊疗的患者中，30%会发生OHSS［3］，重度OHSS 发生率为2%～9%［4-5］。在欧洲，3/10 万的IVF/ICSI 患者死于OHSS［6］。OHSS 的病理为卵巢分泌的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），与内皮细胞上的VEGF 受体2 结合，致小动脉血管扩张和毛细血管通透性增加，液体从血管内渗漏到血管外［7］，人绒毛膜促性腺激素（chorionic gonadotropin，hCG）是重要的诱发因素。腹水、胸腔积液和卵巢体积增大是OHSS 典型临床表现，呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全和血栓栓塞是OHSS 最严重的并发症［8］。OHSS 孕妇早产的风险增加，后代心血管疾病风险增加［9］。早发性OHSS 发生在取卵后10 d 内，与外源性hCG 诱发的卵巢过度反应有关，有自限性。迟发性OHSS在取卵后≥10 d 出现，是由植入胚胎的滋养层产生的内源性hCG诱导的，上升的hCG水平不断刺激卵巢，症状可持续整个孕早期［10］。年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、妊娠、雌二醇（estradiol，E2）水平、促性腺激素（gonadotropin，Gn）剂量、窦卵泡计数（antral follicle counting，AFC）和获卵数为OHSS发生的预测因子［11-12］。获卵数在10～20之间，存在迟发性OHSS高风险，称为“magic”范围［12］。本研究旨在确定妊娠周期中迟发性中重度OHSS，尤其是患者获卵数在10～20 个范围时的最佳预测因子。

1 材料与方法

1.1 研究对象

我们分析了2017 年12 月至2018 年12 月在广州医科大学附属第三医院接受IVF-ET/ICSI-ET 的患者资料。研究方案经我院伦理委员会批准，所有患者均提供书面知情同意书。如果生化妊娠后胚胎丢失，人绒毛膜促性腺激素水平会下降，OHSS症状也会很快缓解。然而，如果获得临床妊娠，OHSS症状可能会持续孕期前3 个月。因此，在这项回顾性队列观察研究中，对临床妊娠的1 386 个周期的数据进行了分析，共有115 个周期出现迟发性中重度OHSS 症状。入组标准：超促排卵方案：促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂长方案、GnRH 拮抗剂方案；新鲜胚胎移植并临床妊娠。排除标准：其他超促排卵方案；全胚冷冻；生化妊娠；导致胸腹水的全身性疾病，如结核性胸膜炎、肿瘤、腹膜炎、肝硬化等。

患者OHSS 诊断标准：OHSS 的诊断和分类如Humaidan 等［13］所述。轻度OHSS：盆腔不适、腹胀、卵巢增大和Douglas 窝内积液。中度OHSS：出现轻度OHSS 症状、合并异常血液学特征（红细胞压积＞45%）和子宫周围积液相关的症状。严重OHSS：红细胞压积＞45%，白细胞＞15 000/mL，低尿量（＜600 mL/24 h），Douglas窝内积液，子宫周围积液，肠环周围积液，卵巢增大，妊娠的发生及以下主观标准：盆腔不适、腹胀、呼吸困难。

迟发性OHSS 定义为在hCG 注射后≥12 d 出现的OHSS症状［14］。

1.2 胚胎培养与移植、黄体支持与妊娠诊断

采用本中心常规胚胎体外培养方案［15］。如果获卵数超过20 个，则取消新鲜移植，并对所有胚胎进行冷冻保存，以防止OHSS。胚胎质量分级按文献描述［15］。使用Wallace导管（Marlow/Cooper Surgical，Shelton，CT，USA）移植胚胎，在第3～5 天之间移植不超过两个胚胎。取卵后给予阴道内微粒化黄体酮（90 mg），如β-hCG 阳性，黄体支持至妊娠10 周时。如果超声检查提示妊娠囊，则诊断为临床妊娠，并记录妊娠囊的数量。

1.3 统计分析

采用SPSS 16.0版（IBM，美国）软件对数据进行统计学分析。定量数据通过Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验进行正态分析。符合正态分布，方差齐的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量数据描述用中位数和四分位数［M（P25～P75）］，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。差异有统计学意义的变量作为候选预测因子进行logistic回归分析。

2 结果

2.1 迟发性中重度OHSS 的妊娠周期和其他妊娠周期的单变量分析

在中重度OHSS 周期中，母亲年龄（P=0.043）、基础血清促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH；P=0.009）和促排卵天数（P=0.009）较低，而 抗 苗 勒 氏 激 素（anti-Müllerian hormone，AMH）和AFC 显著高于非中重度OHSS 周期（P＜0.001）。hCG 日E2水平和获卵数显著高于其他妊娠周期（P＜0.001），而外源性FSH 启动剂量和总Gn剂量显著低于其他妊娠周期（P＜0.001）。OHSS 组妊娠囊数目（P＜0.001）和GnRH 拮抗剂方案比率（P=0.027）明显高于其他妊娠周期（表1）。

2.2 IVF/ICSI-ET 妊娠周期迟发性中重度OHSS的危险因素分析

通过多因素logistic回归分析，获卵数和妊娠囊数目是迟发性中重度OHSS的危险因素，总Gn剂量为其保护因素（P＜0.001）。三者的OR 值分别为1.097、2.221 和0.942，95%CI 分别为（1.04，1.16）、（1.52，3.26）和（0.92，0.96）。AUC 分别为0.645、0.619 和0.666，95%CI 分 别 为（0.597，0.693）、（0.565，0.673）和（0.618，0.714）。截断值分别为9.5、1.5 和29.17。联合获卵数，妊娠囊数目和总Gn剂量提高了模型的估计价值，AUC=0.733，95%CI为（0.688，0.777）。迟发性中重度OHSS 的logistic回归方程如下：获卵数×0.093-总Gn剂量×0.060+妊娠囊数目×0.798（表2）。

2.3 在获卵数10-20 个的妊娠周期OHSS 和非OHSS组的单变量分析结果

迟发性中重度OHSS 组的外源性FSH 的启动剂量（P=0.006）和总Gn 剂量显著降低（P＜0.001），但妊娠囊数目明显高于其他妊娠周期（P=0.001）。在GnRH 激动剂长方案的周期中，迟发性中重度OHSS 组的AMH（P=0.017）及胚胎移植个数（P=0.026）均高于其他妊娠周期，外源性FSH 启动剂量（P=0.003）和总Gn 剂量（P＜0.001）显著低于其他妊娠周期。在GnRH 拮抗剂治疗周期中，迟发性中重度OHSS 组的妊娠囊数目（P＜0.001）明显高于其他妊娠周期（表3）。

2.4 在获卵数10-20 个的妊娠周期迟发性中重度OHSS相关危险因素分析

通过二元logistic 回归分析（表4），在获卵数10～20 个范围内的周期中，总Gn 剂量（P＜0.001）为保护因素，妊娠囊数目（P=0.003）为危险因素。两者的OR值分别为0.948和2.209，95%CI分别为（0.922，0.975）和（1.278，3.222）。AUC分别为0.624 和0.595，95%CI分别为（0.565，0.684）和（0.529，0.661）。总Gn 剂量（P＜0.001）在GnRH 激动剂长方案周期中提示为保护因素，OR 为0.937，95%CI 为（0.905，0.971）。AUC 为0.651，95%CI 为（0.580，0.722）。妊娠囊数目（P＜0.001）在GnRH 拮

抗剂方案周期中提示为危险因素，OR 为5.950，95%CI 为（2.304，15.367），AUC 为0.720，95%CI 为（0.619，0.821）。

表1 OHSS与非OHSS妊娠周期IVF/ICSI-ET 参数比较Table 1 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS［（）or M（P25～P75）］

表1 OHSS与非OHSS妊娠周期IVF/ICSI-ET 参数比较Table 1 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS［（）or M（P25～P75）］

Data are expressed as mean±SD，M（P25～P75）or percentage（frequency）.Group OHSS：pregnant patients diagnosed as late-onset moderate to severe OHSS.Group non-OHSS：Pregnant patients diagnosed as non-late-onset moderate to severe OHSS.OHSS：Ovarian hyperstimulation syndrome.BMI：body mass index.FSH：follicle-stimulating hormone.Gn：gonadotrophins，E2：estradiol.HCG：human chorionic gonadotropin.ICSI：intracytoplasmic sperm injection.IVF：in vitro fertilization.P value of ＜0.05 was considered significant.1）P＜0.05.

表2 迟发性中重度OHSS的多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic analysis for late onset OHSS

3 讨论

我们评估了获得妊娠的人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）周期中重度OHSS的预测因素。获卵数、总Gn剂量和妊娠囊数目可预测迟发性中重度OHSS。在本研究中，OHSS组的AMH 和AFC 均高于非OHSS 组。卵巢反应性和获卵数与AMH 和AFC有关［16］。窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞表达AMH［17］。作为转化生长因子-ß 家族的一员，AMH 是卵巢反应的可靠预测因子［18］。AMH＞3.52 ng/mL 和AFC＞16 提示OHSS 的高风险［19］。然而，我们的研究没有提示AMH 和AFC对迟发性OHSS的预测价值。

表3 获卵数在10～20个范围内诊断为OHSS和非OHSS的妊娠周期IVF/ICSI-ET参数比较Table 3 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS with 10～20 oocytes retrieved ［ or M（P25～P75）］

表3 获卵数在10～20个范围内诊断为OHSS和非OHSS的妊娠周期IVF/ICSI-ET参数比较Table 3 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS with 10～20 oocytes retrieved ［ or M（P25～P75）］

续表

随着获卵数的增多，OHSS组hCG日E2水平高于非OHSS组。高E2水平是OHSS的潜在危险因素［4］。研究表明，参与OHSS中VEGF的调节蛋白ZNF217对E2的合成有正调节作用［20］。在妊娠周期中，诱发迟发性OHSS的主要是内源性HCG刺激多个功能性黄体产生多量的VEGF。且分层分析后，在获卵数10～20个的范围内，E2水平组间无统计学差异。在本研究中，E2水平不足以作为预测因子。

本研究观察到OHSS 患者的外源性FSH 启动量和总Gn 剂量均低于非OHSS 患者，提示OHSS 患者对促排药物更敏感。如果患者应用低剂量的Gn即可获得移植胚胎，则提示迟发OHSS 的风险更高。在本研究中，OHSS组的AMH和AFC均高于非OHSS 组。这表明迟发性OHSS 患者是潜在的高反应者。我们的数据提示获卵数对迟发性OHSS 有很强的预测作用，截断值为9.5。OHSS 的发生率随着获卵数的增加而稳步增加［11］。此外，我们的结果与之前的研究一致，获卵数在10～20 个之间OHSS风险更高［12］。所以我们进一步研究了这个获卵数范围内的促排卵周期。

表4 获卵数在10～20个的患者发生迟发性中重度OHSS的二元logistic回归分析Table 4 Binary logistic analysis for late onset OHSS in patients with 10～20 oocytes retrieved

我们观察到OHSS 患者的外源性FSH 启动剂量和总Gn 剂量低于非OHSS 患者，这表明OHSS 患者对Gn 更敏感。在超促排卵过程中，根据卵巢反应调整Gn 的用量，总Gn 剂量对卵巢反应性有全面、直接的预测价值。它也可以作为一个简单方便的OHSS 预测因子，在hCG 注射日即可进行评估。在获卵数10～20 个的范围内，GnRH 激动剂长方案周期中，总Gn 剂量是唯一的预测因子。总Gn 剂量越低，发生迟发性OHSS的风险越高。

本研究提示妊娠囊数目是OHSS 的一个预测因子。妊娠囊增多，hCG 显著升高，OHSS发病率及严重程度增加，这与OHSS 发病机理相一致。HCG下调一系列粘附蛋白（如VE-cadherin、nectin-2 和claudin5），上调双调蛋白（amphiregulin，AREG），通过VEGF控制血管通透性［21］。在获卵数10～20个的范围内，妊娠囊的数目是GnRH 拮抗剂方案周期中唯一的预测因子。增多的妊娠囊增加了迟发性OHSS的风险。

促排卵会增加OHSS 发生的风险，主要因为卵巢对Gn的高敏感性［32］。我们推荐超促排卵应高度个性化，减少功能性黄体的产生。我们建议获卵数在10～20 个范围内时，对于总Gn 剂量偏小的黄体期长效长方案患者，可采用“全胚冷冻”方案以避免妊娠，拮抗剂方案患者则采用单胚胎移植以避免多胎妊娠。Devroey 主张通过使用GnRH-ant 单板机的拮抗剂方案来避免OHSS 的发生，全胚冷冻后，在随后的非刺激周期中进行胚胎移植［7，23］。胚胎-子宫内膜同步性在冻融胚胎移植周期中可能得到改善［24］，得到更好的临床结局。

获卵数、总Gn 剂量、妊娠囊数目是IVF/ICSIET 妊娠周期中迟发性OHSS 的独立预测因子。在获卵数10～20个范围内，总Gn剂量是GnRH 激动剂长效长方案周期的独立预测因子。妊娠囊数目是GnRH拮抗剂方案周期的独立预测因子。