Er: YAG激光在Constic树脂修复窝沟龋的实验研究

卢青青 李淑娟 胡永青 齐雅丽 齐 霞 李 雅

龋病在各类疾病的发病率中较高，是影响人类健康的常见疾病，而窝沟龋占龋病的80%～90%[1]。窝沟龋发病率在年轻恒牙较高。窝沟龋窄而深的特点，使得传统的手机备洞需要去除较多的健康牙体组织，因此微创备洞治疗方法迅速发展，其中Er:YAG工作尖较窄，作用位置精确、迅速、安全，可以保留较多的健康牙体组织，使得微创牙体修复治疗得到进一步发展。本实验通过对比手机备洞和铒激光备洞后激光蚀刻或酸蚀剂酸蚀，观察Constic 流动树脂充填后界面的微渗漏情况及电镜下充填体与牙体组织间的密合程度，从而分析铒激光处理能否提高Constic 流动树脂充填效果。

资料和方法

1.标本收集：收集80 颗于河北医科大学口腔医院口腔颌面外科拔除的健康前磨牙及磨牙，要求无龋损、无缺损和牙体病损、根尖完整。体视显微镜下观察牙体表面无裂缝、牙合面无龋。离体牙表面清洁冲洗后在4℃生理盐水中保存。

2.实验分组及方法：选择健康离体前磨牙及磨牙80 颗，随机分为A、B、C、D 四组，每组20 颗。A 组手机备洞+Constic 流动树脂充填组，B 组为铒激光备洞+Constic 流动树脂充填组，C 组铒激光备洞+激光蚀刻+Constic 流动树脂充填，D 组铒激光备洞+Gluma 酸蚀+Constic 流动树脂充填。A 组制备深约1.5～2 mm，侧壁略外敞的窝洞模型，再将B、C、D三组牙用铒激光预备成相同的洞型。所有的离体牙在充填前用小毛刷将Constic 树脂在窝洞表面涂擦50s，然后浸泡在37℃人工唾液中30 天。所有样本在5℃-55℃冷热循环仪中循环500 次。

3.微渗漏实验：每组随机选择10 颗离体牙在体视显微镜下观察实验牙染色深度的情况，并进行记录。每颗牙分别前后记录三遍，取平均值。微渗漏分级采用的Munro 等[13]的标准。

4.扫描电镜下观察：将剩余标本牙沿颊舌向平分为三等份，抛光。经过脱水、干燥、固定、喷金等步骤，电镜下测量牙体组织与充填材料间的缝隙宽度。

5.统计学分析：采用SPSS 21.0 统计软件分析统计结果，用秩和检验方法比较A、B、C、D 四组间微渗漏的差异，并作两两比较。校验水准为α＝0.05，P＜0.05 有统计学意义。

结 果

1.体视显微镜观察结果（见表1，图1）：A 组微渗漏最高，与其余组之间差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组与C、D 组之间的差异有统计学意义（P＜0.05），C、D 组间没有差异（P＞0.05）。

图1 各组在体式显微镜下微渗漏染色情况（ ×25）

图2 各组在扫描电镜下观察充填体与牙体间密合程度（SEM， ×1000）

表1 各组充填后微渗漏深度计分（分级0~3）（n＝10）

表2 电镜下Constic 树脂与牙体组织之间的间隙（χ±s）

2.扫描电镜观察（见表2、图2）：A 组充填体与牙体间的缝隙最大，与其余组的差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组与C、D 组之间的差异有统计学意义（P＜0.05），C、D 组间没有差异（P＞0.05）。

讨 论

Er:YAG 激光是新一代水动力生物激光系统，在治疗牙本质敏感、牙周炎、牙髓炎、龋病以及种植体周围炎等方面已经很成熟[2]，而且还具有与传统的口腔治疗方法相比切除口腔软硬组织的特点，可以发挥烧灼、凝固、切割、止血止痛等优势[4]。国际上，Er:YAG 激光在口腔临床领域应用得到了广泛的实用，目前在我国口腔领域也逐步得到肯定与推广，铒激光在牙体硬组织方面的作用应用最为广泛，激光去腐属于非接触式，切割效率高。Er:YAG 激光备洞的机制是热机械效应，通过激光能量被组织内水分子不断吸收导致压力不断升高，进而产生微爆炸去除腐质，由于水的参与，铒激光产生很小的热损害[3]，形成一种不平整和不光滑的窝洞边缘和洞壁。然而传统的手机备洞使牙本质和牙釉质表面产生微裂类伤害，形成一种底平壁直的洞形，去除了较多的健康的牙体组织，从而缩短了牙齿使用寿命[4]。本实验结果发现铒激光组的微渗漏较小，这可能与激光照射后表面清洁，没有玷污层的暴露牙本质小管的牙本质表面有关。铒激光备洞使牙面粗糙，形成不规则的层状、点坑状、片状的形态，这有利于粘接剂的渗入，减小充填后的微渗漏，增加固位[5]。

继发龋、牙髓炎等疾病[6]是由于牙体缺损修复后，由于树脂固化收缩形成细小的缝隙，产生微渗漏，细菌进入引起的，而造成微渗漏的主要原因是由于树脂的聚合收缩和热膨胀系数与牙体组织不同而产生的[7，8]。目前窝沟龋多数采取树脂充填治疗的方法，传统复合树脂充填宽度较窄的窝洞，由于复合树脂流动性差，产生较多气泡，导致抗压强度较差；若保证充填较实，不产生气泡，则需要去除较多健康牙体组织，增加窝洞宽度，对于萌出不久的第一、二恒磨牙的窝沟龋，微创备洞后窝洞的宽度仅为1.0～1.5mm。Constic 流动树脂可用于I 类洞形的充填、垫底、窝沟封闭等，是一种新型的免粘接免酸蚀的树脂，具有操作简单，节省时间、流动性好、机械强度较高等优点，由于它的热传导性低，术后敏感度小、美学效果较好，备洞不需去除过多健康牙体组织，所以应用较为广泛。本实验中采用模拟口腔内温度变化设计了温度循环实验，观察Constic 树脂充填后的微渗漏情况，也就是观察聚合收缩和热膨胀系数的影响[9]，检验Constic 树脂的粘接强度，从而推断该流动树脂充填后的临床长期修复效果。

酸蚀处理是提高树脂粘接强度的重要步骤，随着医学技术的不断改进和提高，Er:YAG 激光的激光蚀刻应用越来越广泛，改变参数可以进行蚀刻，主要是使降低水分和碳酸盐的含量，增加磷和钙的成分，改变结晶结构，粘接剂的羟基与羟基磷灰石和钙作用，形成更加稳定的钙盐[10]。本实验结果显示，铒激光备洞+蚀刻后树脂充填微渗漏较铒激光备洞后直接树脂充填的微渗漏小，早期Kohara[11]等的实验研究也得出相似的结果，其原因可能是铒激光备洞后其牙本质表层有一些碎屑样组织，影响充填材料与牙体组织的密合程度，而备洞后蚀刻可将碎屑样物质溶解，形成有利于树脂及粘接剂渗透的开放的牙本质小管，为减少微渗漏和增加粘接力提供条件[12～15]。本研究结果表明，铒激光蚀刻后树脂充填组与酸蚀剂酸蚀后充填组微渗漏无明显差异，说明铒激光蚀刻可以有效替代酸蚀剂酸蚀，既省略了酸蚀剂酸蚀的步骤，又能取得较理想的粘接效果。