纳米活性炭示踪技术在口腔鳞状细胞癌中的临床指导意义

赵建广 廖文广 马新虎 杨凯成 崔子峰 陈彦平

口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）占所有口腔恶性肿瘤的90%左右，5 年生存率约50%[1]。口腔鳞状细胞癌主要扩散途径是淋巴道转移，颈部淋巴结是否转移及转移的多少对患者的预后产生重要影响[2]。目前影像检查对阳性淋巴结的诊断准确率较高，但是对于隐匿性转移（Occult Metastasis）淋巴结还很难做出诊断。由于口腔颌面部淋巴约30%的早期OSCC 患者存在隐匿性颈淋巴结转移，即所谓的cN0pN+[3]。有研究表明，发生隐匿性转移的淋巴结直径大小可在5mm 以下[4]，临床上行淋巴清扫术时容易遗漏，而术后容易漏检以至于无法获知小淋巴结的病理状况，导致淋巴病理分期不准确而影响术后治疗方案的选择。为了避免小淋巴结的遗漏，脂肪溶解、脂肪变性、免疫组化染色等技术及方法已经被用辅助淋巴结的检出，但临床上难以得到推广[5]。如何解决这些问题，是口腔颌面—头颈肿瘤外科研究的热点之一。

近些年来随着纳米技术的发展，纳米活性炭作为新型淋巴示踪剂在乳腺癌、胃癌的前哨淋巴结活检术中得到广泛应用[6]。在结直肠癌、肺癌、甲状腺癌根治术中也有应用报道[7]。本研究将纳米活性炭示踪技术应用于口腔鳞癌患者颈淋巴清扫术中，探讨纳米活性炭示踪技术对口腔鳞癌患者颈部淋巴的示踪效果。

资料和方法

1.选取我院2017 年3 月～2018 年9 月期间入院治疗的满足入组标准的口腔鳞状细胞癌患者共计66 例。实验组（纳米活性炭组）32 例，男性20 例，女性12 例。其中舌鳞癌15 例，颊鳞癌8 例，下牙龈鳞癌7 例，口底鳞癌2 例；实验组患者年龄32～83 岁，平均年龄（62.38±11.56）。对照组（常规手术组）34例，男性21 例，女性13 例。其中舌鳞癌16 例，颊鳞癌9 例，下牙龈鳞癌8 例，口底鳞癌1 例；对照组年龄35～83 岁，平均年龄（61.76±10.95）。

（1）纳入标准：①原发、单侧口腔癌，未越过中线，病理证实为鳞癌；②无其他器官转移；③无绝对禁忌；④患者及家属对使用纳米炭混悬液知情同意，并获得伦理学委员会批准；⑤临床颈淋巴检查阴性（cN0），诊断标准根据Kouvaraki 等[8]提出的颈淋巴结临床评价标准。

（2）排除标准：①合并其它头颈鳞癌；②原发灶越过中线；③有远端器官转移；④已行其他治疗者；⑤患者有手术禁忌或拒绝行手术治疗；⑥对纳米炭混悬液过敏或拒绝使用纳米炭者；⑦临床颈淋巴检查阳性，cN+诊断标准：触诊标准[32]：①触诊淋巴结最大径＞15mm；②质地中等偏硬或质硬；③活动性差，与周围组织紧密粘连（如≥2 项，即诊断为cN+）。

2.纳米炭混悬液：规格：0.5ml：25mg，重庆莱美药业股份有限公司。

3.实验组手术方法：术前一天，使用皮试注射器抽取纳米炭混悬液对实验组患者进行注射，注射点选取原发灶与正常组织交界处3、6、9、12 点方向，进针约2mm，每点注射约0.1ml，注射在1min 内完成。防止残留示踪剂污染周围组织，取出针头时用无菌纱布轻压穿刺点，防止染料自注射孔渗出。对照组口腔鳞癌患者术前未行纳米炭混悬液及其他任何示踪剂示踪，手术方法同实验组。

4.标本处理：术毕后将颈部清扫标本由同一负责人对标本进行解剖。在实验组中，首先分离染色的淋巴结，以3mm 的短间隔连续对标本剪切。然后采用视与触联合法寻找标本中的淋巴结，记录检出淋巴结的解剖分区、大小、总数目、黑染数目、未黑染数目等；对照组以同法记录检出淋巴结的解剖分区、大小、总数目等。两组清扫淋巴结与肿瘤原发灶经标本固定液固定后送病理检查

5.观察指标：观察并比较实验组与对照组检获的淋巴结总数目，实验组中检获黑染淋巴结数目与未黑染淋巴结数目及各组淋巴结的转移情况。

6.统计学处理：使用SPSS19.0 统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验比较分析，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05 认为两组之间差异具有统计学意义。

结 果

1.两组清扫淋巴结比较：实验组共检获淋巴结635 枚，平均每例（19.84±5.16）枚；对照组共检获淋巴结471 枚，平均每例（13.85±3.24）枚，两组淋巴结检获总数差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组与对照组检获淋巴结数目比较

2.实验组检获的635 枚淋巴结中发生转移8 枚（直径大小均为1～1.5cm，均位于LevelI 区与LevelII区），淋巴转移率为1.26%；对照组检获的471 枚淋巴结中发生转移6 枚（直径大小均为1～1.5cm，均位于LevelI 与LevelII 区），淋巴转移率1.27%。两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 实验组与对照组淋巴结转移情况比较

3.实验组检获的635 枚淋巴结中包括黑染淋巴结471 枚，未黑染淋巴结164 枚，黑染率（黑染淋巴结数/检获的总淋巴结数）为74.2%，黑染淋巴结中有6 枚发生转移，转移率为1.27%；未黑染淋巴结中2 枚发生转移，转移率为1.2%；两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

4.实验组32 例患者有6 例发生了淋巴结转移，病例转移率为18.75%（6/32）；对照组34 例患者有5例发生了淋巴结转移，转移率为14.70%（5/34）。两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

5.实验组检获的635 枚淋巴结中直径＜2mm 的微小淋巴结110 枚，黑染96 枚，未黑染14 枚，平均每例（3.35±1.28）枚；对照组检获直径＜2mm 的微小淋巴结56 枚，平均每例（1.65±0.85）枚，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表3 实验组黑染与未黑染淋巴结获检数目及转移情况比较

表4 实验组与对照组病例转移率比较

表5 实验组与对照组微小淋巴结检出数目比较

讨 论

国内余世斌等[9]对cN0 期OSCC 患者的淋巴转移情况进行研究结果显示：颈内静脉下组淋巴结转移率2%、颈后三角淋巴结转移率0%。对192 例OSCC 患者的颈清标本进行研究，发现有4.6%在颏下、颌下至颈内静脉中组淋巴结没出现转移情况下出现颈内静脉下组淋巴结转移。这也称为“隐匿性转移”[10]。

目前临床上对于cN0 期患者颈部淋巴结该如何处理还存在着分歧，大部分学者则认为同期行颈淋巴结清扫是必要的[11]。D"Cruz 等[12]研究了cN0 期OSCC 患者行同期联合根治术后，其3 年生存率为80%，而cN0 期患者行原发灶扩大切除术+颈部定期观察，发现阳性淋巴结后追加颈淋巴清扫术其3年生存率为65.5%，同期行联合根治术者3 年生存率高于定期观察者。Ding，Z f 等也认为对早期OSCC 患者行同期颈淋巴清扫术能获得更好的预后[13]。病理结果显示，实验组与对照组分别检出转移淋巴结8 枚、6 枚，均位于LevelⅠ区与LevelⅡ区，LevelⅢ区未检测出转移淋巴结，与既往文献报道OSCC 淋巴转移规律相符合[2，13]。

另外动物实验证明：采用不同途径灌胃、静脉注射、肌肉注射、腹腔注射、皮下注射给予，均测不出小鼠的半数致死量，活性炭对动物的中枢神经系统、心血管系统及呼吸系统无明显影响[14]。查阅相关文献目前还没有发现该淋巴示踪剂有明显副作用的报道，但仍须在注射纳米碳后观察记录患者有无心率加快、皮疹等过敏体征，以便积极处理[15]。

另外本研究中选用纳米炭混悬液作为示踪剂对实验组32 例患者颈部淋巴结进行示踪，总共检获淋巴结635 枚，对照组总共检获淋巴结471 枚，两组淋巴结检出数差异具有统计学意义。实验组与对照组患者分别检出直径小于2mm 的微小淋巴结110 枚、56 枚，两组微小淋巴结检出数差异具有统计学意义。研究结果显示术前在OSCC 原发灶周围注射纳米炭混悬液通过其对淋巴结黑染可以提髙OSCC 患者术后淋巴结检获数目，特别对于直径小于2mm 的微小淋巴结，这些淋巴结直径较小，无示踪剂的帮助仅凭肉眼观察常规分离标本容易遗漏。虽然纳米炭混悬液能提高淋巴结的检获数目，但不能提高转移淋巴结的检出率。本研究中实验组与对照组转移的14 枚淋巴结直径均为1～1.5cm 大小，所有直径小于2mm 微小淋巴结均未检测到有转移，这可能与本研究中的病理检测方法和样本量等因素有关。

本研究中实验组在术中可发现黑染的淋巴结及淋巴管与周围组织颜色分明，术后分离标本时有利于对深埋于脂肪组织中的淋巴结进行挑检。实验组共检获淋巴结635 枚，其中黑染淋巴结471 枚，未黑染淋巴结164 枚，黑染率74.2%，与既往研究报道相符合[16]；黑染淋巴结中有6 枚发生转移，转移率为1.27%；未黑染淋巴结有2 枚发生转移，转移率为1.22%，两者经χ2检验，P＞0.05，差异无统计学意义。因此我们认为纳米活性炭示踪技术虽然有助于示踪引流区的淋巴结，提高淋巴结的检出率，更好地指导颈部淋巴结清扫，但不能示踪引流区所有的淋巴结，其原因可能是由于颈部淋巴引流的复杂性和特殊性导致这些淋巴管走行有较大的解剖变异或者癌栓堵塞了淋巴管道扰乱了正常的淋巴循环[17]。此外黑染淋巴结与术后病理检查证实转移的淋巴结并不完全重合，不重合的原因可能也与淋巴引流的复杂性、特异性及癌栓堵塞淋巴道相关[18]。由于黑染淋巴结与转移淋巴结不完全重合，所以纳米炭混悬液示踪的淋巴引流区域并不能代表可作为颈淋巴清扫术的范围，因为如果按照该黑染的淋巴引流区域行颈清扫术可能遗漏区域外的未黑染阳性淋巴结，所以，行口腔鳞癌联合根治术过程中尽管部分淋巴结未被黑染，颈部治疗仍需采用常规的口腔鳞癌根治原则行颈淋巴清扫术。纳米活性炭示踪技术示踪的淋巴引流区虽不能作为颈清扫的范围，也不能作为判断淋巴结是否已发生转移的依据，但术中可利用其良好的淋巴趋向性来显示淋巴结与淋巴管，这些黑染的淋巴引流方向代表着癌细胞淋巴转移的方向，可为术者选择颈清术切除的范围提供一定的参考，其在临床上的应用具有一定的价值。