掩饰性治疗影响成人骨性Ⅲ类患者颞下颌关节的回顾性研究

郭雅萱 马啸宙 李洪发 蒋少云

正畸治疗目的是调整上下颌骨矢状向、垂直向和横向的三维方向关系使功能进一步完善，外貌更协调美观，治疗过程存在下颌骨重新定位[1]。髁突受多数咀嚼肌及韧带影响，随下颌骨再定位而位置改变，颞下颌关节盘和关节窝亦发生变化。颞下颌关节骨组织表面为继发性软骨，其特有的组织学特点可以适应咬合关系的变化。而成人颞下颌关节的软骨厚度不会增加，但具有一定的自我调节和代偿的能力。虽然有专家证明正确的正畸治疗与颞下颌关节紊乱病没有明显的相关性[2，3]，但有少数患者正畸治疗后自觉出现关节区不适，一旦颞下颌关节紊乱病进展则会发生关节软骨的持续性破坏，影响关节功能[4]。所以正畸医生在制定治疗计划时患者的颞下颌关节状态不能忽略。骨性Ⅲ类错牙合畸形的掩饰性治疗与颞下颌关节改变的相关研究较少[5，6]，本研究便以此为基点，行进一步探讨。

资料和方法

一、研究对象

根据Wits 值、MP-FH 大小选取2015 年1 月～2017 年1 月于天津医科大学口腔医院正畸科治疗结束且治疗前后均拍摄CBCT 的均角骨性Ⅲ类成人患者30 例，其中男性17 例，女性13 例。治疗前平均年龄为20.23±1.65 岁。均采用直丝弓矫治技术，早期配合摇椅弓和Ⅲ类牵引，平均矫正时间为24.43±0.82 个月。

纳入标准：①矢状向为轻中度骨性Ⅲ类，治疗前头影测量-5.8mm＜Wits＜-1mm，患者下颌不能后退至前牙对刃，或下颌能后退，但ANB 角仍＜0°；②垂直向为均角：28°＜MP-SN＜40.5°，22°＜MP-FH＜33°；③牙列轻中度拥挤，无需拔牙矫治；④上下颌牙列完整（除第三磨牙外），无修复治疗史及中重度牙周炎；⑤后牙无反牙合、锁牙合；⑥颌面部左右基本对称；⑦无正畸治疗史、颌面部外伤史、手术史。排除标准：①对美观要求过高者；②出现过颞下颌关节紊乱病症状；③有风湿、类风湿及其他系统病史。

二、研究方法

治疗前后均拍摄CBCT，测量时使用Invivo 5软件生成颞下颌关节的三维重建影像，测量三维方向中颞下颌关节各骨性结构的数值，并用GraphPad Prism 5 进行统计分析，比较掩饰性治疗前后相关指标的差异性。

颞下颌关节区图层的选择（图1）：利用Invivo 5软件重建、校正后，选取关节窝顶部上1cm 至下颌角下1cm 水平区域为范围，在轴状位髁突横截面积最大图层确定矢状向和冠状向的测量图层。轴状图层中在髁突长轴位置获取冠状图层，在髁突短轴位置获取矢状图层。

测量项目：颞下颌关节区硬组织测量项目见表1。

表1 颞下颌关节区硬组织测量项目

图1 颞下颌关节区图层

图2 矢状位

图3 冠状位

图4 轴位

数据分析：以上测量项目均由相同医师在相同条件下测量，每两周测量一次，重复三次取平均值进行统计分析。将所测量的数据录入GraphPad Prism 5 软件进行数据分析，分别进行治疗前后的配对t检验，P＜0.05 代表差异有显著性意义。

结 果

由表2、3 可知非拔牙掩饰性正畸治疗前及治疗后颞下颌关节左右两侧测量指标对比均无明显统计学差异（P＞0.05），故将样本左右侧的数据进行合并分析。

表2 非拔牙掩饰性正畸治疗前颞下颌关节的对称性（χ±s）

表3 掩饰性治疗后颞下颌关节的对称性（χ±s）

表4 掩饰性治疗前后颞下颌关节的变化（χ±s）

由表4 可知，非拔牙掩饰性正畸治疗前后颞下颌关节的变化对比：矢状位HG、SS 和AS 增大，H-PC 减小；轴位FAD、AC 增大，CAD、DGS 减少，以上变化均具有显著统计学差异（P＜0.05）。但矢状位PS 及冠状位CMD 变化无统计学差异（P＞0.05）。

表5 掩饰性治疗前后髁突相对位置的变化（χ±s）

由表5 可知，非拔牙掩饰性正畸治疗前后髁突相对位置的改变无明显统计学差异（P＞0.05）。

讨 论

骨性Ⅲ类患者正畸治疗过程中会造成下颌骨顺时针旋转，对高角患者不利，且高角和均角患者的颞下颌关节和骨面型的特点不一致。另外骨性Ⅲ类低角的关节上间隙较均角和高角大，且差异具有明显统计学差异[7]，故本研究只选择均角患者作为研究对象。

本研究选择髁突外表面有骨白线，髁突表面较稳定的成年患者，以排除生长因素对髁突改建的影响。一些学者[8～11]研究发现，颞下颌关节的病变与患者面部垂直距离、咬合干扰、前牙反牙合等有较明显的相关性，如果这些问题长期存在，当超出颞下颌关节代偿能力，则导致颞下颌关节紊乱病的发生。临床上应尽快对调整不良咬合关系，最终达到颞下颌关节与正确的咬合关系相适应。

本研究结果显示，髁突轴位图层中前后径减小，矢状位长度减小，冠状位无明显变化，原因是髁突的顶部和后外侧斜面易受咬合力的影响，Kurusu 等[12]得出咬合力大小和髁突形态相关性较强，咬合力较小，髁突长度较短，髁突后外侧形态较小，且长度变化较后外侧变化更明显。本研究样本在正畸治疗后不只后牙承担咀嚼压力，前牙可以提供牙合导，减小关节和后牙的咬合应力。髁突表面继发性软骨因应力变化发生组织学反应，特别是增殖区的反应性吸收使髁突三维方向大小都减小，由于此类患者治疗前无明显横向问题，所以冠状位变化不明显。

关节窝前后径长度和高度有增大的趋势，说明关节窝表层组织细胞以凋亡和分解为主要特点。从骨性Ⅰ类和Ⅲ类关节窝形态的区别[13]来讲，骨性Ⅲ类关节窝较骨性Ⅰ类的低平，掩饰性治疗使骨性Ⅲ类关节窝高度向骨性Ⅰ类的特点转变，但区别于骨性Ⅰ类，有可能是髁突位置的变化造成周围组织的应激反应，髁突表面和关节窝表面都为继发性软骨，关节腔内压的变化激活炎症反应，导致骨质吸收，关节窝高度和前后径增大，髁突长度和前后径减小。髁突在前后位置上也发生了明显的变化，轴位中髁突角增大，髁突几何中心与中心矢状线的距离减小，因咬合力的减小会使髁突后外侧吸收，其几何中心定点向内侧移动导致与中心矢状线的距离减少。

矢状位中关节上间隙和前间隙增大，后间隙变化不明显。上间隙和前间隙变大的原因是髁突和关节窝的形态变化，也有可能是髁突向后下移位。后间隙无明显变化有可能是双板区的一种保护机制，导致关节窝后壁吸收，这也可以解释关节窝前后径为何增大。尹逸等[14]研究发现关节后间隙大小与后牙数目成正比，本研究病例为非拔牙矫治，后牙数目无变化，故后间隙没有发生较大变化。髁突在关节窝的相对位置通过（P-A）/（P+A）和ln（P/A）两种方式计算[15]。对比治疗前后发现并没有明显变化，经统计治疗前后髁突相对于关节窝的位置，中位占比都为63.3%，只是治疗前髁突前位占比由18.5%减到8.5%，位于后位的占比增多。

本研究结果中间隙的变化与艾毅龙等[16]的研究结果类似，上前间隙变化趋势与以往研究报道相同。国内外学者的研究[17，18]认为颞下颌关节的形态特征和骨性形态特征有关，但是髁突的位置在Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类中无明显区别。另有研究结果[19，20]显示均角骨性Ⅲ类髁突较多位于中位，本研究也发现大多数此类错牙合畸形的髁突位于中位。Arieta-Miranda 等[20]认为骨性Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类的关节前后间隙无明显差异，髁突相对位于中位。治疗后，矢状向中髁突在关节窝的相对位置也没有明显变化，说明治疗后颞下颌关节紊乱病的出现概率较小，关节盘是否也稳定应该通过MRI 进行更精准地检查。通过髁突位于后位的占比增多也可解释髁突水平角为何增大，在髁突位置不变的情况下髁突形态的改变会使此角减小，但实际情况髁突向后移位，所以该角增大是有一定的道理。

综上所述，本研究发现非拔牙掩饰性正畸治疗对成人轻中度骨性Ⅲ类均角患者的颞下颌关节形态及位置改变均有影响。因此，正畸医师需要在正畸临床工作中时刻保持对正畸相关的颞下颌关节问题的警惕[21]。临床诊疗时患者的颞下颌关节状态应作为重要的参考因素，正畸医生在方案设计时应将关节窝及髁突改变考虑在内，结合CBCT，制定合理的治疗方案。