肾康注射液致严重不良反应1例

章洁

（西藏自治区人民政府驻成都办事处医院，四川 成都 610000）

肾康注射液是一种复方中药制剂，为黄棕色澄明液状物，其内含有多种有效成分，主要是从大黄、丹参、红花、黄芪等提取，有降逆泄浊，解毒祛瘀，益气活血，利湿通腑，利尿、保肝之功效，同时其可有效降低机体内的丙二醛含量，抑制血管基底膜的增厚，增加超氧化物歧化酶的活性，缓解患者氧化应激状态［1］。肾康注射液治疗慢性肾衰竭是通过多种通路的作用机制，包括影响炎症细胞因子、生长因子、趋化因子和抗凋亡因子的活性。基本作用机理是注射液通过ACE/AngII/AT1R-TGF-β1/Smads途径、NF-κB途径和JAK/STAT 信号途径减少细胞外基质沉积(如FN，Col I，Col-III，α-SMA，E-cadherin，波形蛋白)，从而抑制炎症产生，在降低纤维化发展风险方面发挥着关键作用。此外，还可通过调节超氧化物歧化酶、丙二醛和促炎细胞因子(TNF-、IL-1、CD68、CD3、TLR4)来减少氧化应激；通过调节SIRT1 和eNOS 的表达来减少足细胞的上皮间质转化和自噬；通过JAK/STAT、AMPK/mTOR 和内质网应激(Caspase-3、BAX 和Bcl-2)途径阻止肾细胞凋亡；通过AT1R-TGF-β1/Smads 途径、NFκB 途径和JAK/STAT 途径降低肌酐和血尿素氮，以达到缓解外周微循环状态，使肾功能衰竭、恶化的速度减慢，从而改善肾小球压力和滤过；通过抑制JAK/STAT、Wnt/β-连环蛋白、NF-κB、p38MAPK 信号通路实现其抗炎作用。但需要注意的是肾康注射液在治疗慢性肾衰竭的同时，也会产生对肾脏的损伤，因此在使用时，须严格把控适应症，以减少相关不良事件的发生。总之，肾康注射液在慢性肾病的预防和治疗中的作用主要是防止进一步的肾损伤，减少氧化应激和炎症，减少细胞外基质的积累和自噬，并抑制细胞内转化［2］。

为了保证肾康注射液在临床使用上更加的安全，我院本次病例采取注射肾康注射液联合口服用药的方式进行治疗。此次联合口服用药为百令胶囊，该药物是由冬虫夏草的菌丝后经发酵而成，腺苷、甘露醇糖、氨基酸及维生素等皆是百令胶囊的主要成分，其中含有的腺苷不仅能有效调控机体免疫，同时还能加速修复肾小管上皮，并抑制肾小管萎缩、间质纤维化及改善肾小球硬化，调节微循环，使蛋白排出减少，减少血中肌酐含量等，达到起延缓肾功能恶化的目的［3］。相关文献表明慢性肾衰竭发生时，联合使用百令胶囊加肾康注射液治疗，可在一定程度上提高临床治疗的有效性和安全性［4］。

肾康注射液相关说明书中描述不良反应为：静滴过程中，或可出现发红、疼痛、瘙痒、皮疹等局部刺激性症状及口渴现象。这种不良反应也曾在本院发生过，当时临床科室1 例滴注本品后，首发症状为腰痛，并伴有畏寒发热及肾功能恶化的趋势，现就该病例报道如下。

1 病例介绍

患者女，藏族，77 岁，因“下肢水肿伴血压升高1年余，肾功能异常1月余”入院治疗。患者长期服用络活喜、厄贝沙坦、阿托伐他汀钙片。监测血压105～153/63～90mmHg，既往行胆囊结石、阑尾手术。20 日前 查 肾 功 能：Cr150umol/ L，UA573umol/ L，Bun17.59mmol/L；尿常规：PRO 3+，BLD 3+;胸部CT：双下肺炎症？间断下肢水肿，长期腰痛、腰胀，伴泡沫尿,体格检查:T：36.5℃P：77 次/分R：21 次/分BP：143/85mmHg。颜面部无浮肿，双肺可闻及粗性呼吸音，下肺存在少量湿性啰音，暂未闻及胸膜摩擦音。心率：77 次/分、律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部稍饱满，腹软，右上腹及右下腹分别可见约5cm、2cm 手术瘢痕，肝区及双肾区无明显叩击痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。故诊断为：（1）慢性肾脏病3 期；（2）高血压病1 级很高危；（3）社区获得性肺炎？给予相应对症支持治疗：给予百令胶囊2.0g tid、肾衰宁1.44g tid，肾康注射液100ml qd，继续口服厄贝沙坦150mg qd，阿托伐他汀钙20mg qn。

患者输注肾康约10分钟后感腰痛明显，测生命体征平稳，给予停止输注肾康注射液后腰痛仍不能缓解，随后患者突发嗜睡、寒战、发热，测体温39.7℃，血压81/42mmHg，血氧饱和度89%，予面罩吸氧、肾上腺素1mg 静推，0.9%氯化钠46mL+多巴胺40mg 静脉泵入；地塞米松10mg 静推，5%葡萄糖100mL+10%葡萄糖酸钙10mL 静脉滴注。柴胡2mL，肌肉注射、一般物理降温。临时补液：0.9% 250mL+维生素C 2.0g，静滴，5%葡萄糖氯化钠250mL 静脉滴注，停自备降压药。之后血压逐渐上升，心率120～140 次/分，停多巴胺，改为0.9%氯化钠45mL+间羟胺50mg，静脉泵入，复测体温40℃，给予异丙肾25mg，肌肉注射，冰袋物理降温。复测血压123/73mmHg，心率87 次/分，血氧饱和度91%，患者抢救成功后送至ICU继续治疗。

2 讨论

肾康注射液于2004 年被中国国家食品药品监督管理局批准可用于慢性肾衰竭(Z20040110)，并用于治疗慢性肾衰竭患者的肾小管间质纤维化［5］，其与肾衰竭相关的不良反应报告数量相对较少，中药注射液在科研和临床上的研究资料相对较少，这也是不良反应增加和多发的重要原因之一［6］。曾有相关文献报道过肾康注射液的各种不良反应：比如可能导致神经系统、皮肤及其附件损害，呼吸系统的损害、心血管系统的损害、消化系统的损害以及血液系统的损害，严重的甚至可能导致全身性疾病的损害［7］。在查阅相关的文献之后发现仅有1例患者出现与本例相似的腰痛症状［8］，且本例是以腰痛为首发病症表现，所以需要对本医院出现的该不良反应作特殊分析。

在对本例病例进行分析之前，需要对患者的既往用药史进行详细阐述。对本例中患者出现的不良反应分析如下：(1)本案例中，患者静滴肾康注射液约10min后出现腰痛同时伴有寒战、发热症状，生命体征不稳定，经及时抢救后缓解。在停用此药后没有再出现相关类似的反应，因此推测是肾康注射剂所致药品不良反应的可能性大；(2)患者使用肾康注射剂100mL，加入5%葡萄糖注射液250mL 中，液体浓度及媒介均符合说明书规定；(3)患者开始输注时滴速30滴/分钟，该速度为临界值，可能导致不良反应的发生。肾康注射剂的说明书写有“20～30 滴/分钟，开始滴注药物的前30分钟需记录治疗，应密切观察用药反应，加强对患者的巡视和观察，如有异常，应该立即停药，并马上采取相关积极救治措施，对患者进行救治”。据文献报道，药物滴注如病人体内速度过快是可是相关中药注射剂出现不良反应的原因之一，当滴速过快时，极易造成局部药物浓度过高，同时内毒素也会超过阈值，部分敏感患者因此产生输液反应，同时在前30 分钟内发生不良反应的比例大约为83.3%［9-10］，因此需要严格合理地控制前半个小时的滴注速度；(4)患者使用肾康注射剂时，并未联合输注其他药物，但联合口服中药成分百令胶囊，联合使用时是否会加剧肾功能或出现相关不良反应目前暂不明确。

随着国内中药制剂的规范化和政府相关部门的管控，中药在国内的药剂市场上占据着越来越重要的地位，在研究和临床上，中药注射液的应用越来越广泛。在临床的研究中这类注射液所引发的不良反应也有增多的趋势。这是由于中药制剂所含成分比较复杂，药剂内可能含有的多糖、蛋白质等大分子抗原性物质，极易产生变态反应，将会发生无法预见的不良反应，因此在临床的中药注射剂的使用过程中，医护人员需要对患者的既往史和过敏史有详细的了解，根据患者的情况来具体施药。同时在对老人、儿童、孕妇等特殊群体使用中药滴注时，应进行实施个体化给药，密切关注患者的用药反应，一旦出现异常情况，应立即停止药物注射，并且立即采取相应的治疗措施。各医务工作者需要根据中医药理论进行辨证施治，严格掌握适应症，按照其说明书的规定进行规范化用药。总之，只要临床各个环节都能够引起足够的重视，共同合作，就可以有效地减少甚至是避免中药注射剂不良反应的发生，从而使患者的用药安全得到保障。确保规范合理的使用中药注射药剂是每一位医护人员的职责，这样才能保证中医医药整体规范化。