老年骨质疏松性肱骨近端骨折切开复位植骨内固定的临床疗效

王铁男 王建川 秦松 刘吉斌 王宗璞

肱骨近端骨折是常见的肩关节周围骨折，约占成人所有骨折的6%，在老年人群中的发生率仅次于髋部和桡骨远端骨折[1]。随着人口老龄化的到来，肱骨近端骨折发生率呈上升趋势。根据肩关节囊的完整性，大多数肱骨近端骨折通常不移位或移位较小，因此大多数肱骨近端骨折可以采用非手术治疗。关于移位骨折的最佳治疗选择仍有争议。由于肩关节的复杂性，肱骨近端骨折的治疗受骨折的类型、移位情况、病人年龄、骨质、功能需求、受伤前肩关节功能以及病人合并症等多因素的影响。本研究对2016年1月至2018年1月在我院行切开复位内固定和切开复位植同侧髂骨内固定术的48例老年骨质疏松性肱骨近端骨折病人的治疗效果进行回顾性分析，旨在探讨切开复位内固定和切开复位植同侧髂骨内固定手术的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 资料与分组 选取2016年1月至2018年1月大连大学附属中山医院骨七科收治的48例老年骨质疏松性肱骨近端骨折病人，年龄60～88岁，平均(71.2±6.3)岁。纳入标准：(1)符合肱骨近端骨折的诊断标准；(2)年龄>60岁，且骨密度检测确诊为骨质疏松(诊断标准：骨密度检测骨矿含量值平均值降低2.5个标准差以上)；(3)影像学检查证实骨折明显移位；(4)新鲜闭合性骨折；(5)既往肩关节无疼痛、活动受限或核磁共振成像证实无肩袖损伤等慢性病变；(6)无神经、血管损伤症状。排除标准：病理性骨折；孤立大结节骨折或开放性骨折。按手术方法将病人分组，其中22例采用切开复位内固定术(对照组)，26例行切开复位植同侧髂骨内固定术(研究组)，2组病人年龄、性别、Neer分型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组术前一般资料比较(n)

1.2 手术方法 术前完善检查，排除手术禁忌，采用全麻或臂丛麻醉，仰卧位，2组分别采用切开复位钢板内固定术和切开复位植同侧髂骨钢板内固定术，手术由同一组医师完成。

对照组病人仰卧，肩部垫高，手术采用三角肌胸大肌间隙入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形约10～12 cm，将胸大肌、头静脉牵向内侧并保护，部分切开三角肌和胸大肌的止点，将三角肌拉向外侧，内外旋上臂，明确二头肌长头腱、大小结节位置。暴露并触及骨折端和肱骨头，清除折断血肿，直视下复位骨折，复位满意后克氏针临时固定，C型臂下透视确定骨折复位，前外侧放置锁定钢板，放置导向器、钻孔，在肱骨头内拧入至少3枚螺钉，肱骨距方向拧入2枚螺钉，远端干部拧入2枚螺钉，再次通过C臂透视确认螺钉无穿出关节面后，冲洗、止血、放置负压引流管，逐层缝合伤口。

研究组病人手术体位及手术入路与对照组相同，首先显露肱骨近端折断，直视下复位，判断骨折断骨量缺损，无菌纱布加压填塞术区，根据折断缺损取同侧髂骨，完整取长条髂骨备用，刮取足量松质骨备用，缝合取髂切口，棉垫加压包扎。应用复位钳控制近端头部旋转，直视下牵引复位，确认内侧肱骨距皮质解剖复位，将长条髂骨紧贴内侧皮质顶头部放置，保证髂骨条骨皮质与肱骨近端内侧骨皮质平行，周围填满松质骨，放置锁定钢板，克氏针临时固定，放置导向器、钻孔，在肱骨头内拧入至少3枚螺钉，肱骨距方向拧入2枚螺钉，远端干部拧入2枚螺钉，通过C臂透视确认螺钉无穿出关节面后，冲洗、止血、放置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素2～3 d预防感染，48 h内拔除引流管。术后2～3 d进行腕肘关节功能锻炼。对照组术后2～4周进行肩关节功能锻炼，研究组术后疼痛减轻后开始进行肩关节功能锻炼，逐渐加大锻炼幅度及力量。

1.4 临床疗效评定标准 术后对病人进行门诊随访，拍摄X线片观察内固定位置及骨折愈合情况。术后1年采用肩关节Neer标准评价疗效[5]，包括疼痛、功能、活动范围、解剖位置4个方面，总分100分，评分越高则肩关节功能越好。

2 结果

病人均获得随访，随访时间为12～16个月，平均随访时间为12.6个月。对照组2例术后出现螺钉松动，导致内固定失效，术后二次手术；研究组全部愈合。

术后1年随访按Neer肩关节功能评分评价疗效：对照组总分为(87.45±5.07)分，研究组总分为(94.58±6.43)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组功能、活动范围、解剖位置3个方面比较，差异亦有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组病人治疗后Neer肩关节功能评分比较分)

3 讨论

肱骨近端骨折80%发生在女性，通常年龄为80～89岁，手术病人的年龄为74～84岁[3]。当合并骨质疏松时，肱骨近端骨折的风险显著增加。研究表明，骨质疏松性骨骼(每1000名女性12.1人)与非骨质疏松性骨骼相比(每1000名女性4.6人)，骨折风险增加了2.6倍[4]。一旦肱骨近端发生骨质疏松性骨折，骨折端部位将出现骨量的丢失[5]。

肱骨近端骨折大多数是稳定、无移位的骨折，对于这种类型的骨折，保守治疗是一种重要的方法。但对于移位骨折，则需要手术干预。保守治疗往往需要长时间固定，才能恢复肩关节功能，且最终导致肩、肘关节僵硬。对于肥胖、皮肤条件差的病人，保守治疗容易失败。切开复位内固定作为治疗肱骨近端骨折的标准术式，在过去几十年中得到了广泛应用。在过去的十年中，肱骨近端骨折采用锁定钢板固定技术有了显著增加[6]。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定器械，专用于肱骨近端骨折，具有很好的稳定性，即使在肱骨近端粉碎性骨折伴有碎骨片移位的情况下进行固定也能取得较好的疗效[7]。有研究表明，锁定钢板抗剪切力的稳定性高，术后病人可以早期进行功能恢复锻炼[8]。尽管锁定钢板已显示出比常规钢板更强的强度，但依然可能出现钢板断裂、螺钉穿透关节面、螺钉切出或植入物周围骨折的风险。Gerber等[9]研究认为，肱骨近端骨折术后内翻畸形与内侧皮质缺损有关。Hertel[10]研究认为，恢复内侧皮质连续性可以减少术后内翻畸形、钢板松动、螺钉穿出等一系列并发症。Agudelo等[11]发现，肱骨近端骨折术后的病人出现并发症均与内侧皮质缺损有关。内侧皮质的完整性相当重要，若内侧皮质缺损，紧靠钢板螺钉支撑是不够的，因此应尽可能通过植骨重建内侧皮质的完整性[12]。植骨不仅可恢复肱骨内侧的高度，还可以增加螺钉的把持力，减少内固定的失败。目前，临床上重建内侧骨质完整性的常用方法有异体骨移植、自体大段腓骨移植等。Neviaser等[13]通过自体腓骨髓内移植，38例随访病人中2.6%分别出现复位丢失和肱骨头坏死。生物力学证实，用腓骨髓内移植行内侧支撑可以增加稳定性和减少肱骨头骨块的移位[14]。对于伴有内侧皮质粉碎性骨折病人，采用锁定钢板配合自体腓骨髓内移植来支撑肱骨头和维持复位是一种可靠的、有前途的技术。

肱骨近端锁定钢板近年来在国内得到了广泛的应用，具有固定牢靠、稳定性好等优点。为了达到更好的稳定性，我们取自体长髂骨条髓内植骨来恢复肱骨距内侧骨皮质的完整性。肱骨距螺钉通过植入长髂骨条增加螺钉把持力，减少内固定松动、螺钉切出的风险，髂骨条周围填满自体松质骨，增加骨折端愈合。选取髂骨植骨具有相对其他部位取骨方便、供区影响小、取骨部位表浅、无重要血管神经通过、无排斥反应、骨诱导作用强、可以用咬骨钳修整髂骨外形等优点。取髂骨植骨较腓骨植骨更具有优越性，腓骨作为下肢外侧的支撑，承担约1/6的负荷，腓骨近端与胫骨外侧相关节，形成上胫腓联合，远端作为外踝参与构成踝关节，腓骨的完整性对踝关节稳定性具有重要的影响。其次，腓骨的完整性破坏势必对髋、膝、踝关节功能造成影响。目前尚无关于骨质疏松性肱骨近端骨折手术治疗指南的共识，不同的外科医生面对不一样的病人，选择钢板的类型、手术切口，软组织的修复、复位的标准以及螺钉的放置位置都很重要，关系到病人的预后和功能。对于所有骨科医生而言，手术的主要目的是提供稳定的固定，应该对骨折端血液供应干扰最小、尽量减少对软组织损伤，并在最短时间内恢复肩关节功能。