尿微量白蛋白/肌酐在老年健康体检人群慢性肾脏病筛查中的应用
2021-04-12孙治平武晓春戴瑛周蓉
孙治平 武晓春 戴瑛 周蓉
基于血清肌酐(sCr)估算的肾小球滤过率(eGFR)是目前临床应用最为广泛的慢性肾脏病(CKD)诊断及分期的评估指标。由于老年人肌肉水平下降、活动量减少、多以素食为主,肾损伤早期sCr水平变化并不敏感。因此,仅以eGFR作为老年人早期CKD的筛查,其准确性受到限制[1-2]。
许多研究表明,蛋白尿的增加与肾损伤及死亡率之间存在梯度关系,临床蛋白尿的检测更有助于CKD预后的判断[3]。1974年尿微量白蛋白(uAlb)被首次提出作为早期肾损伤的标志,由于uAlb与尿肌酐(uCr)的排出量受相同因素影响而产生波动,而uAlb/uCr比值(ACR)保持相对恒定,K/DOQI指南将随机尿ACR在30~300 mg/g者定义为微量白蛋白尿,>300 mg/g定义为白蛋白尿,并依据ACR水平作为CKD诊断分期[4]。本文通过对老年健康体检人群中ACR的检测,分析导致蛋白尿的高危因素,以期为ACR检测在老年健康体检人群中的应用提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 回顾性分析2016年3月至2019年6月在南京医科大学第二附属医院健康管理中心行ACR检查的2478例老年健康体检人员。年龄≥60岁,排除既往已明确诊断CKD、高血压性肾病、糖尿病肾病等相关疾病者,剔除数据不全者,最终1029例纳入本研究,其中男678例,女351例。年龄60~90岁,平均(70.47±7.95)岁。
1.2 方法 (1)一般信息收集:调查表由经过培训的医务人员询问填写,内容包括:性别、年龄及是否有CKD、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等病史。(2)人体测量:测量实际体质量、身高、血压。(3)实验室检查:抽取空腹静脉血,生化检查指标包括sCr、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C及血UA,留晨尿查uAlb和uCr,标本由本院检验科完成检测。计算BMI和eGFR。eGFR采用简化的肾脏疾病饮食调整研究(MDRD)公式计算,eGFR=186×sCr-1.154×年龄-0.203×(女性0.742);ACR=uAlb/ [(uCr/106)×113]。
1.3 分组方法 根据临床指南及诊断标准,对如下变量进行分组。(1)年龄:60~69岁,70~79岁,≥80岁;(2)BMI:≥30 (严重肥胖),25~29.9(肥胖),23~24.9(超重),18.5~22.9(正常体质量),<18.5(体质量减轻);(3)FPG:<6.1 mmol/L,6.1~7.0 mmol/L,≥7.0 mmol/L[5];(4)根据高血压诊断及分期标准[6],分为正常血压、高血压Ⅰ期、高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(5)血脂:TC≥5.2 mmol/L及<5.2 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L及<1.7 mmol/L,LDL-C≥3.4 mmol/L及<3.4 mmol/L,HDL-C≥1.0 mmol/L及<1.0 mmol/L[7];(5)血UA:≥420μmol/L及<420μmol/L;(6)根据eGFR水平,分为 CKD1期[eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)]、CKD 2期[eGFR:60~89 mL/(min·1.73m2)]、CKD 3期[eGFR:30~59 mL/(min·1.73m2)]、CKD 4期[eGFR:15~29 mL/(min·1.73m2)]、CKD 5期[eGFR<15 mL/(min·1.73m2)][4]。将研究对象按ACR检测结果分为2组:ACR≥30 mg/g为ACR+组;ACR<30 mg/g为ACR-组[4]。
2 结果
2.1 一般临床资料比较 1029例老年健康体检者中ACR+者223例,检出率为21.67%。ACR+者BMI、血糖、SBP、血UA、TG显著高于ACR-者,eGFR低于ACR-组;2组性别、DBP、TC、LDL-C及HDL-C差异无统计学意义。见表1。
2.2 ACR+相关因素分析 前述临床资料分层后赋值,作为自变量代入Logistic回归方程,单因素Logistic回归分析发现,年龄、高血压、BMI、FPG,TG、血UA、CKD与ACR+呈正相关,性别、TC、LDL-C 、HDL-C与ACR+无相关性,见表2。进一步行多因素Logistic回归分析,发现老年体检人群中,年龄、BMI、高血压、高血糖是ACR+的独立影响因素(P<0.001),见表3。
表1 老年健康体检人群ACR+与ACR-的一般临床资料比较
表2 单因素Logistic回归分析影响ACR+的相关因素
表3 多因素Logistic回归分析影响ACR+的相关因素
3 讨论
CKD起病隐匿,病程相对缓慢,早期CKD病人可无任何自觉症状,以致终末期肾衰竭(ESRD)或合并心脑血管疾病就诊时才发现。本研究现调查1029例老年健康体检者均否认既往CKD病史,但ACR异常升高的检出率达21.67%。依据eGFR进行CKD分期,发现老年体检人群肾功能基本在CKD 3期之前,从CKD 1期到3期,ACR+检出率显著升高。因此,eGFR联合ACR检测有助于老年人早期CKD的筛查,提高知晓率,使许多CKD的老年病人得以早期治疗,延缓肾功能恶化,减少并发症的发生[8]。
uAlb升高的发生机制主要是血液动力学及代谢异常(如肥胖、高血压、血脂及糖代谢紊乱等),导致肾小球内高压及高灌注、肾小球滤过屏障及肾小球足突细胞受损。本研究显示,ACR+者BMI、FPG、SBP、血UA、TG显著高于ACR-者,年龄每增加10岁,发生蛋白尿的概率明显增加(OR=1.761,95%CI:1.406~2.205),高体质量、高血压、高血糖均是导致蛋白尿的独立危险因素。因此,在健康体检的老年人中应增加ACR作为CKD筛查项目,尤其是对于高血压、高血糖、高BMI的老年人。
由于尿蛋白排泄增加参与了肾小球内皮细胞、足突细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞直接或间接的损害,长期蛋白尿将加速肾功能恶化,促进CKD的发展[9]。随机尿中ACR的测定是一种灵敏、简便、快速的方法,便于在体检人群中应用,同时可从一次尿标本检测中评估24 h尿白蛋白排出量,对早期肾损伤的诊断远远优于尿蛋白定性检查[10],对于参加健康体检的老年人,除常规以eGFR评估肾功能外,应积极推行尿液ACR检查。
综上所述,年龄的增加、高血压及FPB、BMI的异常升高是ACR+的高危因素,此类人群在健康体检中选择ACR检测,有利于CKD的早期发现。通过科学的体质量管理,尽早有效治疗高血压及高血糖,控制或减轻蛋白尿,对减缓老年人CKD的发展及其并发症的发生,具有重要意义。