尿微量白蛋白/肌酐在老年健康体检人群慢性肾脏病筛查中的应用

孙治平 武晓春 戴瑛 周蓉

基于血清肌酐(sCr)估算的肾小球滤过率(eGFR)是目前临床应用最为广泛的慢性肾脏病(CKD)诊断及分期的评估指标。由于老年人肌肉水平下降、活动量减少、多以素食为主，肾损伤早期sCr水平变化并不敏感。因此，仅以eGFR作为老年人早期CKD的筛查，其准确性受到限制[1-2]。

许多研究表明，蛋白尿的增加与肾损伤及死亡率之间存在梯度关系，临床蛋白尿的检测更有助于CKD预后的判断[3]。1974年尿微量白蛋白(uAlb)被首次提出作为早期肾损伤的标志，由于uAlb与尿肌酐(uCr)的排出量受相同因素影响而产生波动，而uAlb/uCr比值(ACR)保持相对恒定，K/DOQI指南将随机尿ACR在30～300 mg/g者定义为微量白蛋白尿，>300 mg/g定义为白蛋白尿，并依据ACR水平作为CKD诊断分期[4]。本文通过对老年健康体检人群中ACR的检测，分析导致蛋白尿的高危因素，以期为ACR检测在老年健康体检人群中的应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年3月至2019年6月在南京医科大学第二附属医院健康管理中心行ACR检查的2478例老年健康体检人员。年龄≥60岁，排除既往已明确诊断CKD、高血压性肾病、糖尿病肾病等相关疾病者，剔除数据不全者，最终1029例纳入本研究，其中男678例，女351例。年龄60～90岁，平均(70.47±7.95)岁。

1.2 方法 (1)一般信息收集：调查表由经过培训的医务人员询问填写，内容包括：性别、年龄及是否有CKD、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等病史。(2)人体测量：测量实际体质量、身高、血压。(3)实验室检查：抽取空腹静脉血，生化检查指标包括sCr、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C及血UA，留晨尿查uAlb和uCr，标本由本院检验科完成检测。计算BMI和eGFR。eGFR采用简化的肾脏疾病饮食调整研究(MDRD)公式计算，eGFR=186×sCr-1.154×年龄-0.203×(女性0.742)；ACR=uAlb/ [(uCr/106)×113]。

1.3 分组方法 根据临床指南及诊断标准，对如下变量进行分组。(1)年龄：60～69岁，70～79岁，≥80岁；(2)BMI：≥30 (严重肥胖)，25～29.9(肥胖)，23～24.9(超重)，18.5～22.9(正常体质量)，<18.5(体质量减轻)；(3)FPG：<6.1 mmol/L，6.1～7.0 mmol/L，≥7.0 mmol/L[5]；(4)根据高血压诊断及分期标准[6]，分为正常血压、高血压Ⅰ期、高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(5)血脂：TC≥5.2 mmol/L及<5.2 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L及<1.7 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L及<3.4 mmol/L，HDL-C≥1.0 mmol/L及<1.0 mmol/L[7]；(5)血UA:≥420μmol/L及<420μmol/L；(6)根据eGFR水平，分为 CKD1期[eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)]、CKD 2期[eGFR：60～89 mL/(min·1.73m2)]、CKD 3期[eGFR：30～59 mL/(min·1.73m2)]、CKD 4期[eGFR：15～29 mL/(min·1.73m2)]、CKD 5期[eGFR<15 mL/(min·1.73m2)][4]。将研究对象按ACR检测结果分为2组：ACR≥30 mg/g为ACR+组；ACR<30 mg/g为ACR-组[4]。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 1029例老年健康体检者中ACR+者223例，检出率为21.67%。ACR+者BMI、血糖、SBP、血UA、TG显著高于ACR-者，eGFR低于ACR-组；2组性别、DBP、TC、LDL-C及HDL-C差异无统计学意义。见表1。

2.2 ACR+相关因素分析 前述临床资料分层后赋值，作为自变量代入Logistic回归方程，单因素Logistic回归分析发现，年龄、高血压、BMI、FPG，TG、血UA、CKD与ACR+呈正相关，性别、TC、LDL-C 、HDL-C与ACR+无相关性，见表2。进一步行多因素Logistic回归分析，发现老年体检人群中，年龄、BMI、高血压、高血糖是ACR+的独立影响因素(P<0.001)，见表3。

表1 老年健康体检人群ACR+与ACR-的一般临床资料比较

表2 单因素Logistic回归分析影响ACR+的相关因素

表3 多因素Logistic回归分析影响ACR+的相关因素

3 讨论

CKD起病隐匿，病程相对缓慢，早期CKD病人可无任何自觉症状，以致终末期肾衰竭(ESRD)或合并心脑血管疾病就诊时才发现。本研究现调查1029例老年健康体检者均否认既往CKD病史，但ACR异常升高的检出率达21.67%。依据eGFR进行CKD分期，发现老年体检人群肾功能基本在CKD 3期之前，从CKD 1期到3期，ACR+检出率显著升高。因此，eGFR联合ACR检测有助于老年人早期CKD的筛查，提高知晓率，使许多CKD的老年病人得以早期治疗，延缓肾功能恶化，减少并发症的发生[8]。

uAlb升高的发生机制主要是血液动力学及代谢异常(如肥胖、高血压、血脂及糖代谢紊乱等)，导致肾小球内高压及高灌注、肾小球滤过屏障及肾小球足突细胞受损。本研究显示，ACR+者BMI、FPG、SBP、血UA、TG显著高于ACR-者，年龄每增加10岁，发生蛋白尿的概率明显增加(OR=1.761，95%CI：1.406～2.205)，高体质量、高血压、高血糖均是导致蛋白尿的独立危险因素。因此，在健康体检的老年人中应增加ACR作为CKD筛查项目，尤其是对于高血压、高血糖、高BMI的老年人。

由于尿蛋白排泄增加参与了肾小球内皮细胞、足突细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞直接或间接的损害，长期蛋白尿将加速肾功能恶化，促进CKD的发展[9]。随机尿中ACR的测定是一种灵敏、简便、快速的方法，便于在体检人群中应用，同时可从一次尿标本检测中评估24 h尿白蛋白排出量，对早期肾损伤的诊断远远优于尿蛋白定性检查[10]，对于参加健康体检的老年人，除常规以eGFR评估肾功能外，应积极推行尿液ACR检查。

综上所述，年龄的增加、高血压及FPB、BMI的异常升高是ACR+的高危因素，此类人群在健康体检中选择ACR检测，有利于CKD的早期发现。通过科学的体质量管理，尽早有效治疗高血压及高血糖，控制或减轻蛋白尿，对减缓老年人CKD的发展及其并发症的发生，具有重要意义。