多层螺旋CT在胃癌术前分期诊断中的应用

郗新娟，曹 波

(1.渭南市第一医院，陕西 渭南 714000；2.西安国际医学中心医院，陕西 西安 710100)

胃癌是发病率居于首位的消化道恶性肿瘤，由于多数患者就诊时已处于进展期，因此病死率高[1-2]。术前准确评价肿瘤侵犯程度和转移，进行临床分期对于治疗方案的制定及预后判断有着重要意义[3-4]。计算机体层摄影(Computer Tomography，CT)是肿瘤术前分期的常用检查方法，随着多层螺旋CT(multi-sliceCT，MSCT)以及相应的计算机后处理技术的不断发展进步，胃癌术前分期诊断准确率得到明显提高[5-6]。MSCT在胃癌术前分期诊断中得到了广泛认可。本研究通过对112例进展期胃癌手术患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨MSCT在胃癌术前分期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至7月在渭南市第一医院与西安国际医学中心医院经手术病理证实的胃癌患者112例。纳入标准：①均经手术病理证实为胃癌；②术前1周完成MSCT平扫及增强扫描。排除标准：①术前接受放化疗治疗者；②图像质量差者；③临床资料不佳者。其中，男68例，女44例，年龄40～82岁，平均(61.35±10.36)岁；腺癌94例，印戎细胞癌12例，黏液腺癌6例。

1.2 CT扫描

患者检查前空腹至少6 h，扫描前1 h饮水500～1000 mL，扫描前30 min予以盐酸山莨菪碱10 mg肌肉注射以实现肠道解痉。采用Philips Brilliance CT 256层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，先行常规平扫，扫描范围由膈顶至髂前上棘水平，扫描参数：电压为120 kV，电流为300 mA，层厚为1 mm，螺距为1.0。然后实施增强扫描，采用自动压力注射器将非离子型碘对比剂(碘海醇)100 mL经肘前静脉注入体内，速率为3.0～4.0 mL/s，分别行动脉期(30 s)、门脉期(60 s)、平衡期(120 s)扫描，范围由膈顶导胃最下缘。扫描结束后，将图像上传至后处理工作站，应用多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)等技术进行图像后处理，由2名高年资影像诊断医师双盲阅片。

1.3 TNM分期

参照国际抗癌联盟(UICC)与美国肿瘤联合会(AJCC)共同发布的胃癌TNM分期第8版标准[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析；以术后病理诊断为金标准，计算MSCT诊断胃癌TNM分期的符合率；并应用Kappa一致性检验评价MSCT术前诊断与术后病理诊断的一致性，Kappa值<0.4代表一致性较差，0.40≤Kappa值<0.75代表一致性良好，Kappa值≥0.75代表一致性优。

2 结果

2.1 MSCT对胃癌T分期的诊断效能

本研究患者均为进展期胃癌，临床分期T2期以上，术后病理分期T2期23例(20.54%)，T3期13例(11.61%)，T4期76例(67.86%)。以手术病理作为金标准，MSCT诊断T2期的符合率为76.19%(16/21)，T3期的8符合率为71.43%(10/13)，T4期的符合率为93.42%(71/76)。Kappa一致性检验显示，MSCT术前诊断N分期与病理分期的一致性较好(Kappa值为0.561，P<0.05，见表1)。

表1 MSCT术前诊断胃癌T分期与病理分期对照

2.2 MSCT对胃癌N分期的诊断效能

MSCT诊断胃癌N分期总符合率为70.54%(79/112)，其中N0期为70.59%(24/34)，N1期为78.00%(39/50)，N2期为88.89%(16/18)，N3期为90.00%(9/10)。Kappa一致性检验显示，MSCT术前诊断N分期与病理分期的一致性较好(Kappa值为0.591，P<0.05，见表2)。

表2 MSCT术前诊断胃癌N分期与病理分期对照

2.3 MSCT对胃癌M分期的诊断效能

MSCT诊断M分期的总符合率为92.86%(104/112)，其中M0分期的符合率为96.51%(83/86)，M1分期为80.77%(21/26)。Kappa一致性检验显示，MSCT术前诊断N分期与病理分期的一致性较好(Kappa值为0.784，P<0.05，见表3)。

表3 MSCT术前诊断胃癌M分期与病理分期对照

3 讨论

早期胃癌由于缺乏特异症状，常被忽视，患者确诊时多为进展期，往往伴随出血、幽门梗阻、穿孔等并发症[8-9]。目前，MSCT是胃癌术前诊断的常用检查方法。MSCT在早期胃癌诊断中的准确率不高，但对T2期及以上胃癌的诊断有较高准确度，在进展期胃癌诊断中应用逐渐广泛。MSCT具有较高的密度分辨力及更大范围的容积扫描，并随着MPR技术、CT仿真内镜等技术的出现，进一步提高了MSCT对于进展期胃癌术前分期的诊断价值，相比胃镜、X线造影等其他检查手段更具优势。

本研究以术后病理结果为对照，评价MSCT诊断进展期胃癌TNM分期的临床价值，结果显示，MSCT术前分期与术后病理分期的kappa值为0.561，提示二者一致性较好。浆膜是否存在侵犯是MSCT诊断进展期胃癌浸润深度之难度，有学者将胃周脂肪间隙浑浊或浆膜面毛糙作为辨别浆膜受侵的征象，但因癌灶浆膜面脂肪间隙存在炎性反应或纤维化反应，加之进展期胃癌患者普遍较为消瘦，这使得判断浆膜侵犯情况存在难度，易出现误判。本组有3例术后病理T3期，MSCT诊断过分期为T4期。经对本组病例进行仔细分析，笔者认为浆膜受侵比较可靠的征象是浆膜弧形界面不完整，伴不规则突起，增强扫描显示异常强化。申国强，等[10]也提出可将浆膜强化表现、浆膜面可见结节状外突作为浆膜受侵的征象，认为这有助于提高诊断准确率，这与笔者观点类似。对于身体消瘦以及胃周脂肪间隙模糊者，Lee，等[11]建议采取胃部双体位扫描，通过对比体位变换来观察病变与相邻结构之间的关系，这有助于检出邻近器官侵犯，减少假阳性。另外，MSCT增强扫描以后再行薄层MPR重建，能够在某种程度上消除容积因素对诊断的影响，避免过分期，从而提高MSCT对胃癌T分期诊断的准确性。

通常临床将长径>10 mm作为淋巴结转移的诊断标准。而研究发现[12]，将长径>8 mm，短径与长径比>0.7作为淋巴结转移的诊断标准，与术后病理有较好一致性。单纯根据淋巴结直径大小作为判断淋巴结侵犯的标准，存在局限性，难免出现假阳性与假阴性，如大小正常的淋巴结如存在癌细胞侵犯且又无明显形态、密度改变时，MSCT难以发现，而当淋巴结由于炎性反应出现增大时，则会出现误判，被认为存在癌细胞转移。故不管淋巴结是否出现增大，只要存在形态改变、坏死、强化等特征时，均可怀疑肿瘤侵犯，如此有助于单纯径线标准所造成的假阳性、假阴性。综合多种特征进行判断，有助于提高淋巴结转移的检出率。本研究显示，MSCT诊断N0期和N1期的符合率分别为70.59%、78.00%，而诊断N3期和N4期的符合率较高，分别为88.89%、90.00%。错误分期与多种因素相关，首先主要是淋巴结转移数目少、径线小，加之MSCT存在分辨率限制，难以对N0、N1期进行准确判断，而N2、N3期由于转移数目较多、径线也较大，因而诊断准确率较高[13]。考虑到手术切除原发灶的同时常将N1区淋巴结一并切除，故而术前准确进行N2、N3分期显得更为重要。因此认为，MSCT对胃癌N分期的临床效能较好。

胃癌远处转移常包括脏器血行转移与腹腔转移，以肝脏转移最为常见[14]。外科手术往往难以切除远处转移的病灶，尤其是腹腔转移，属于手术禁忌症[15]。本研究显示，MSCT诊断胃癌远处转移有较高的准确率。但对于M分期仍存在高估或低估的情况，这可能是因为CT图像难以区分微小转移灶与腹膜转移灶，需通过增强扫描来对强化程度进行调整[16]。本研究存在2例腹膜转移漏诊的情形，这可能是因为转移灶较小，同时患者身体消瘦，网系膜缺乏足够脂肪组织作为背景所引起的，故当腹膜存在异常强化或者发现腹腔积液时，即便未发现结节也应怀疑腹膜转移，需引起重视。

综上所述，MSCT在进展期胃癌术前诊断中有重要价值，能够较好地判断肿瘤浸润深度、周围淋巴结及远处转移等情况，对手术切除具有指导意义。