陕西省新型冠状病毒传播与防控的回顾性分析

程思维，刘 倩，陈 鑫，呼延雯娟，陈延平，周衍衡*

(1.延安大学生命科学学院，陕西 延安 716000；2.赣南医学院病原生物学教研室，江西 赣州 314000；3.延安市卫生健康委员会，陕西 延安 716000；4.延安市第二人民医院，陕西 延安 716000)

2019年12月在我国武汉首次出现由SARS-CoV-2所引起的新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)病例，之后该新发传染病在全国范围内迅速传播开来[1-3]。在2020年1月至2月中旬，全国31个省份特别是湖北SARS-CoV-2感染人数呈暴发式增长[4-5]。为有效控制SARS-CoV-2的传播，我国采取了早发现、早报告、早隔离、早治疗以及对武汉实行了全面交通管制等一系列防控对策，在2月底已逐见成效，多省无新增病例[6-8]。然而，自3月初SARS-CoV-2在欧洲、北美州等地出现大规模爆发，意大利、美国等国的感染人数呈倍数增长[9]。另外，无症状感染者的病例报道不断增多，该人群无COVID-19相关临床症状，但其呼吸道等标本新冠病毒病原学检测为阳性，具有病毒传播能力并通常为隐匿性传播[10]。自4月1日起，我国每日报告无症状感染者情况。截至2020年4月10日24时，根据世界卫生组织的报告，海外累计确诊1，521，252例，累计死亡92，798例[9]；同期，我国累计报告确诊病例81953例(湖北省67，803例)，累计死亡3339例(湖北省3219例)，不包括境外输入确诊病例1183例，当日新增无症状感染者34例[11]。海外疫情的日益严峻，加上无症状感染者的传播风险，对我国SARS-CoV-2的防控提出了新的挑战。

陕西位于我国中部，是承东启西、连通南北的重要枢纽，并且与疫情高发地湖北省毗邻。自3月23日起，西安咸阳机场作为国际航班的入境点之一，这极大地增加了陕西省疫情防控的难度[12]。本研究以陕西省SARS-CoV-2流行的相关资料以及防控政策为基点，绘制SARS-CoV-2在该地的传播网络图，总结分析病毒传播与防控之间的可能联系，以期为我省乃至全国应对当前的境外输入以及今后的突发传染病提供一定的理论指导。

1 资料和方法

1.1 资料收集

从陕西省卫生健康委员会以及各个区县的官方网站及媒体上收集全省2020年1月23日至4月10日COVID-19病例的相关资料，包括新增确诊病例数、病例的性别、年龄等人口学特征以及接触史、传染源等信息；整理陕西省新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组2020年1月21日至3月17日发布的各项防控指令。

1.2 数据分析方法

根据上述获得的资料信息，绘制SARS-CoV-2的流行趋势图、各病例之间的传播网络图以及早期SARS-CoV-2防控措施的流程图，分析病毒传播与防控之间的可能联系。

2 结果

2.1 陕西省SARS-CoV-2的流行情况

2020年1月23日首次报告3例COVID-19确诊病例。之后，每日均有新增病例，于1月31日达到峰值，单日确诊23例。1月25日至2月9日，每日新增病例数基本维持在两位数水平，使得陕西省累计报告病例近乎直线上升。自2月10日开始，新增确诊病例数逐步下降，陕西省累计报告病例进入平台期。2月20日之后，陕西省无新增确诊病例(图1)。值得注意的是，3月17日首次报道境外输入病例1例。截至2020年4月10日24时，陕西省累计报告COVID-19确诊病例256例，包括省内病例245例，境外输入病例11例；成功治愈248例，死亡3例，另外2例由境外输入的无症状感染者尚在医学观察[12]。

图1 陕西省SARS-CoV-2流行趋势图

在省内的245例确诊病例中，男性131例，女性114例，男女比例为1.15∶1。感染者的最小年龄为3岁，最大为89岁，平均年龄为(46.1±16.5)岁。根据地区划分，省会西安市的感染人数最多(120例)，其次为毗邻湖北的安康市(26例)和汉中市(26例)，其他市区相对较少，尤其是地理位置越北比如榆林市(3例)、延安市(8例)，感染人数越少。

境外输入的11例病例中，男性9例，女性2例，均为中国籍，但从不同国家返回，包括来自印度尼西亚的1例、菲律宾2例、英国3例、西班牙2例、美国2例、比利时1例。除1例为中国香港人，其余都是中国籍。其中6例为境外上学的学生(6/11)，5例患者在入境前就已出现相关临床症状。

表1 陕西省内245例COVID-19确诊病例类型及分布情况

2.2 陕西省SARS-CoV-2传播网络

2.2.1 陕西省COVID-19病例的传播来源 如图1所示，自1月23日至2月3日，每日新增病例中以输入型病例为主，之后本地型病例逐渐超过输入型病例，并于2月5日达到最高值16例。在245例省内确诊病例(不包括境外输入病例)中，除去15例未发现明确暴露史的，116例为输入型(47.3%)，114例为本地型病例(46.5%)(见表1)。经分析发现，输入型病例的来源地主要为武汉(85/116)，包括40例武汉市出差旅行或他省(除武汉)出差旅行但接触武汉发热病例的返乡人员，以及45例武汉籍或常住武汉市的返乡人员；其次是湖北除武汉外的城市如孝感、黄石等(18/116)以及其他由上海、北京、浙江等地输入(见表1)。并且，输入型病例在不同市(区)占比有所不同。韩城、延安、榆林、安康、铜川超过60%的病例为输入型的，而杨凌、渭南、宝鸡、西安、汉中等以本地型为主。结合境外输入的11例病例，陕西省的COVID-19病例以输入病例为主(127/256，49.6%)。

2.2.2 陕西省COVID-19病例的传播关系 通过绘制SARS-CoV-2的传播网络图发现，具有明确传播关系的病例共124例，构成33个传播簇，发生传播事件73起，其中分别与输入型病例、本地型病例有明确接触史且无其他潜在感染源的继发性感染病例44例、29例。尽管不同市之间继发性感染病例比率有所不同，以汉中最高(16/26，62%)，但总体来看，在防控以及医疗条件的干预下，陕西省SARS-CoV-2传播事件发生比率(73/256)较低。SARS-CoV-2的传播主要发生在各地区内部，并且91%(30/33)是由于家庭聚集性和(或)聚餐引起的；跨市之间的传播仅有3例；无境外输入病例传播事件的发生。如图2所示，最大的传播簇来自汉中市，其中包含12例确诊病例，该网络中的患者25和26于1月17日从武汉市返回汉中西乡县，与他们有过密切接触史的44、48、50、51、71、72、75、100、124、159患者先后被确诊，因家庭性聚集和聚餐导致。另外一起家庭性聚集传播发生在铜川，家里有5位患者9、10、11、19、183于1月20日从武汉返回，引起了家人20、103、118的感染。一起因聚餐引起的传播造成了三代病例的产生：患者49因聚餐导致患者64，87，126，214的感染，患者136因接触患者126而感染。其他较大的传播网络包含有5例病例的有6个、4例的有7个、3例的有6个。除此之外，有两起传播案例(图2中未显示)值得注意：一例是患者238，其母亲接触过患者217，而其母亲并未确诊；另外一例是患者242，其丈夫与患者231有接触史，而其丈夫并未确诊。那么造成患者238或者患者242的感染原因是什么？一方面可能两位患者提供的接触史有误，另一方面提示患者238、患者242可能通过接触传播[10]。

图2 陕西省SARS-CoV-2传播网络图(图中的数字代表确诊病例的编号)

2.3 陕西省早期防控举措

为有效控制SARS-CoV-2的流行，陕西省于2020年1月21日成立了疫情防控小组，要求加强对疑似病例接触史、武汉旅行史等情况筛查；1月23日省政府办公厅提出尽快摸排重点人员，涉湖北地区人员在家自行隔离2周，其他人员不得前往湖北等疫情高发地区。于1月25日启动了突发公共卫生事件一级响应。1月26日，陕西省卫生健康委公布164家发热门诊医疗机构名单；1月27日，陕西省人民政府发布关于加强新型冠状病毒感染的肺炎防控工作的通告(陕政发[2020]2号)：全面实行网格化管理，实施最果断的隔离观察；加大交通管制，严格做好重点场所的消杀与监管；宣传引导民众做好个人防护；全力实施救治等。1月29日，西安高速公路大部分入口，出口封闭。由于境外输入疫情风险不断增大，陕西省应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组于3月17日发布通告，明确指出境外返陕/来陕人员入境后第一时间集中隔离14天，费用自理(见图3)。

图3 陕西省SARS-CoV-2防控措施流程图[12-15]

如前所述，陕西省COVID-19病例主要为输入型病例，这与早期防控政策的迅速实施密切相关。1月23日要求有武汉旅居史的人员自行在家隔离14天，那么这些人员除了家人，不会再接触其他人，以病毒潜伏期为14天计算[16]，则在2月5日之前这些人员(输入型病例)及其在1月23日之前接触的人员(本土型病例)会被陆续确诊，随后其在隔离期接触过的家人(本土型病例)会被确诊；1月27日实施的严格隔离政策促使与本土型病例有过接触的人员自我隔离，则2月9日之前这些已经传播的病例会被确诊，那么在2月9日之后确诊病例将逐渐减少。这与陕西省每日报告病例趋势十分吻合(见图1)。由此可以看出，防控政策的早期全面实施以及民众的积极配合，有效的阻断了病毒在陕西省的传播。

3 讨论

2020年1月20日，钟南山院士在接受媒体采访时明确提到SARS-CoV-2能够“人传人”，1月20日成为新冠疫情防控的重要时间点[17-18]。其主要通过呼吸道飞沫和接触传播，并且SARS-CoV-2感染者在无症状期就已经具有传播能力[10，19]，因此，越早实行隔离、治疗，民众越早佩戴口罩就能为疫情防控赢得更多的时间。陕西省在SARS-CoV-2输入早期(1月21日)就开始严格实施了一系列强有力的干预手段，有效遏制了SARS-CoV-2在陕西省的暴发流行。这从陕西省的病例组成就可以看出，病例主要以输入型为主，并且省内并未发生大规模的二代传播以及跨市传播；在后期也未发生境外输入病例的二次传播。不过，陕西省输入病例的来源地除了武汉以及湖北其他城市外，还有来自上海(3例)、北京(1例)、浙江(1例)、江苏(1例)、河南(1例)、深圳(1例)等地，这提示在突发传染病防控早期，不仅要严格管控近期来自疫区(武汉)的人员，而且也要周密考虑其他省份的输入情况。

与多个省市的报道一致，陕西省SARS-CoV-2也主要因家庭密切接触和/或聚餐引起的传播[20-21]。家庭聚集以及聚餐事件大部分发生在1月下旬(1月21日至31日)，这可能由于在病毒传播早期，民众防控意识不强，尽管在1月20日已经宣布能够“人传人”，但时至春节，家庭性聚会、聚餐多有发生。这就提示在今后的突发传染病防控中，必须加强家庭成员之间的防控意识，从而降低亲属之间相互传播的风险。

在结果中，我们推测患者238、患者242可能通过接触感染。除此之外，患者245也可能是通过接触感染。其于1月21乘火车由江苏途径湖北省襄阳市返回安康市。其父亲(患者245)于2月11日出现症状，2月20日被诊断为新冠肺炎，但其并未确诊。以上推断是通过患者的流行病学资料得出，他们在家人感染期间是否做过病原学检测无法得知，但这再次提示，家庭成员提高自我防控意识和管理意识的重要性和必要性。

目前境外输入病例并未完全清除，由境外关联本土的病例在他省已有发生[22，23]。当前的防控措施已证明能有效阻断病毒的传播[5]，因此，政府仍不可放松警惕，要继续呼吁民众戴口罩、勤洗手，让民众的自我防护意识达到自觉化、常态化，从而阻断病毒的传播。