血塞通定向透药导入疗法联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察

张 颖，刘小溪，张 兰

(1. 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000；2. 辽宁中医药大学附属医院 ，辽宁 沈阳 110000)

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，发病率高达60%～90%[1]，临床主要表现为患者双侧肢体远端发生对称性的麻凉疼痛、感觉异常甚至丧失、运动功能障碍，严重者可导致截肢甚至死亡[2]。糖尿病周围神经病变既是糖尿病患者致残致死的主要原因，又是促进糖尿病多种慢性并发症发生、发展的重要基础[3-4]。甲钴胺为业内公认的具有营养神经作用的药物，但存在起效缓慢不能快速缓解患者临床症状的不足。研究表明，血塞通注射液和中医定向透药疗法均具有良好的促进神经修复作用[5-6]，本研究进一步观察了血塞通定向透药导入疗法联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 糖尿病的诊断符合1999年WHO提出的2型糖尿病的诊断标准，糖尿病周围神经病变的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]。

1.2纳入标准 ①有明确的糖尿病病史。②诊断糖尿病之后出现的神经病变。③临床症状、体征符合糖尿病周围神经病变的表现。④有糖尿病周围神经病变典型症状(如疼痛、麻木、感觉异常等)，同时5项检查(踝反射、针刺痛觉、温度觉、震动觉、压力觉)中任意一项阳性者；无糖尿病周围神经病变典型症状，但5项检查中至少2项阳性者。⑤年龄30～70岁。

1.3排除标准 ①合并严重心、脑、肝、肾、造血系统疾病及恶性肿瘤患者；②妊娠或哺乳期妇女；③其他原因引起的周围神经病变者；④有心脏起搏器或无法配合中医定向透药治疗及对血塞通过敏者；⑤有心脏支架或皮肤溃烂等原因不能进行神经传导速度测定者；⑥不愿意接受研究措施或患有精神病不能合作者。

1.4剔除标准 ①不符合纳入标准而被误纳入者；②试验过程中受试者依从性差，未曾服药或间断治疗，影响有效性和安全性评价者；③非规定范围内联合用药, 影响有效性和安全性判断者。

1.5一般资料 选取辽宁中医药大学附属医院内分泌康复科2018年9月—2019年9月收治的糖尿病周围神经病变患者70例，其中男42例，女28例，年龄45～69岁，糖尿病病程1～20年，糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%～13.8%，体质指数(BMI)21～33 kg/m2。采用随机、阳性药对照的试验设计方法，将入选患者按照试验组与对照组1∶1的比例进行随机分组，2组患者性别、年龄、糖尿病病程、血糖、BMI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，患者自愿签署知情同意书。

表1 2组糖尿病周围神经病变患者一般资料比较

1.6治疗方法 2组患者均给予糖尿病基础治疗，包括糖尿病教育、饮食、运动，应用口服降糖药物或胰岛素将血糖控制达标。对照组患者口服甲钴胺片 ( 中国药业有限公司，国药准字H20030812，规格：0.5 mg×10 s×2板/盒)，0.5 mg/次，3次/d；试验组患者在对照组治疗基础上给予血塞通定向透药导入治疗，具体方法：用0.9%氯化钠注射液溶解血塞通(哈尔滨珍宝制药有限公司，国药准字Z20026437，规格：200 mg×10支/盒)400 mg，涂于电极板上，与皮肤紧贴，将电极片一片贴于患者症状明显处(阿是穴)或足三里、阳陵泉穴，用固定带固定电极片，打开中医定向透药仪(桂林市威诺敦医疗器械有限公司，桂械注准20172260176，机械型号：WDN-ZZ-2TD)，治疗强度以患者能耐受为宜，1次/d，30 min/次。2组疗程均为4周。

1.7观察指标

1.7.1中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，选取倦怠乏力、肢体麻木、肢体疼痛、感觉异常4个症状，每个症状按发作频率(无明显症状计0分，偶发计2分，频发计4分，持续存在计6分)及发作强度(无发作计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分)进行计分，计算总分。

1.7.2多伦多临床评分(TCSS) 采用TCSS判定病情严重程度。TCSS总分为19分，其中症状评分6分，神经反射评分8分，感觉检测评分5分，得分越高，提示神经功能受损越重。

1.7.3神经传导速度 采用上海诺诚电气股份有限公司生产的NeuroCare-C EMG-EP-180049肌电图与诱发电位仪检测胫神经、腓总神经的感觉传导速度及运动传导速度。

1.7.4血液流变学 采用血流变SOUTH990TT检测仪检测血浆黏度、高切黏度、低切黏度、血细胞比容。

1.7.5炎症相关因子水平 采Roche公司 cobas C 502检测仪检测同型半胱氨酸(Hcy)及超敏C反应蛋白 (hs-CRP)水平。

1.7.6临床疗效 参考文献[9],综合中医症状积分和神经传导速度进行评价，症状积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：肢体症状、体征明显改善，症状积分减少率≥70%但<90%，神经传导速度增加≥5 m/s；有效：肢体症状、体征有所改善，症状积分减少率减少≥30%，神经传导速度提高>3 m/s但<5 m/s；无效：肢体症状、体征无明显好转或甚至加重，症状积分减少率不足30%，神经传导速度较前无明显变化。显效+有效为总有效。

1.7.7安全性 治疗前后检测血尿常规、肝肾功能，随时记录治疗期间的不良反应。

2 结 果

2.12组中医症状积分及TCSS评分比较 治疗后2组中医症状积分及TCSS评分均明显降低(P均<0.05)，且试验组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医症状积分及TCSS评分比较分)

2.22组神经传导速度比较 治疗后2组胫神经、腓总神经的感觉传导速度及运动传导速度均明显增快(P均<0.05)，且试验组均明显快于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后神经传导速度比较

2.32组血液流变学指标比较 治疗后2组血浆黏度、高切黏度、低切黏度、血细胞比容均明显降低(P均<0.05)，且试验组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血液流变学指标比较

2.42组炎症相关因子水平比较 治疗后2组血清Hcy、hs-CRP水平均明显降低(P均< 0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病周围神经病变患者治疗前后血清Hcy、hs-CRP水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗4周后，试验组和对照组总有效率分别为88.6%和65.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖尿病周围神经病变患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 2组患者治疗前后血尿常规、肝肾功能未见异常。治疗组患者未出现皮肤过敏、消化道反应及神经症状等不良反应。

3 讨 论

2017年全球成人约500万人死于糖尿病，占全球死因的9.9%[10]。糖尿病周围神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症，我国的患病率为60.3%[11]，多表现为远端对称性的感觉减退和运动功能障碍，而感觉减退又是发生足溃疡甚至坏疽的重要因素。在非外伤引起的截肢患者中，因糖尿病周围神经病变导致截肢率高达50%～75%，直接影响患者的身心健康以及生活质量。目前，糖尿病周围神经病变的发病机制不明，其中细胞因子介导的炎症反应在其发生、发展中起重要作用。hs-CRP作为一种高敏感性的炎性因子，是炎性损伤的重要监测指标。高水平的Hcy会影响氨基酸的代谢，导致血管内皮损伤和糖脂代谢紊乱，激活氧化应激反应，同时激活凝血因子，促进血小板聚集，导致缺血神经受损，加重病情。研究发现，糖尿病周围神经病变患者与单纯糖尿病和健康人相比，Hcy、hs-CRP的表达明显升高，并且升高程度与病情的严重程度呈正相关，Hcy、hs-CRP可作为辅助诊断糖尿病周围神经病变及预测其发展的指标[12]；另外患者多存在脂代谢紊乱，易出现红细胞聚集，血液黏稠度增高，纤维蛋白原等大分子物质增多，使血流速度减慢，造成血液瘀滞[6]。西医治疗本病主要采用控制血糖、营养神经、改善微循环等治疗。甲钴胺是临床常用营养神经药物，其可促进神经细胞核酸和蛋白质的合成与分泌，促进髓鞘活性成分产生，加速神经纤维和轴突再生，从而修复受损的神经[13]。但临床单用甲钴胺治疗神经病变，患者症状改善较缓慢。

近年来，大量临床报道显示针灸、中频及低频电治疗、穴位注射、中药熏洗等外治法治疗糖尿病周围神经病变取得了良好的临床疗效[14-18]。糖尿病周围神经病变属中医“痹证”范畴，多因糖尿病阴虚燥热日久，脉道涩滞，血行不畅，血脉瘀滞所致。正如《临证指南医案》云：“经年宿病，病必在络；久痛入络，气血不行；络脉瘀闭，不通则痛。”叶天士认为久病在血伤络，当以治血活血为先。瘀血为糖尿病日久导致的病理产物，同时瘀血又成为新的致病因素，参与糖尿病多种并发症的发生与进展。糖尿病周围神经病变表现出的麻木、疼痛、夜间加重等特征与中医学瘀血证表现吻合，故认为活血化瘀应贯穿糖尿病治疗始终。无论从糖尿病周围神经病变患者中医证型的高血瘀证分布[19]，还是应用活血化瘀药物治疗糖尿病周围神经病变取得的良好效果[20]来看，化瘀通络法治疗糖尿病周围神经病变已得到业内公认。

有研究表明，中医定向透药治疗可活血化瘀，促进神经修复[5]。中医定向透药治疗是集药疗、电疗、热疗、针灸为一体，通过非对称性中频电流与低频电流输出产生的电场，对药物产生定向的推动力，从而使药物中的有效成分能够更加深入地渗透到皮下，循经感传，直达病所。中医定向透药治疗融合了中医传统疗法和现代疗法两种手段，以舒适的治疗方式缓解患者病痛，患者依从性高。血塞通的主要成分为三七总皂苷，是三七活血化瘀作用的主要成分，具有改善微循环、修复神经损伤的作用[21-22]。因此本研究采用血塞通定向透药导入疗法联合甲钴胺治疗，将血塞通溶液涂在电极片上，一方面具有局部活血化瘀作用，另一方面通过中医定向透药治疗仪使药物的有效成分最大程度渗透到穴位下，刺激穴位，循经活血通络，发挥中药、穴位刺激双重效应，从而改善微循环，缓解症状。电极片的一端放于症状明显的阿是穴上，直达病所，或放于足三里、阳陵泉等多气多血之足阳明胃经的穴位上，疏经通络，推动局部气血运行，活血通络；电极片的另一端放于三阴交穴位上，三阴交为足三阴经的气血交会之处，具有输布气血、通利经脉之功。

本研究结果显示，治疗后试验组中医症状积分、TCSS评分及血液流变学各指标均明显低于对照组，胫神经、腓总神经传导速度均明显快于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，血清Hcy及hs-CRP水平与对照组比较虽无明显差异但均明显降低，且无明显不良反应发生。提示血塞通定向透药导入疗法联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变可明显减轻症状，有保护神经功能、改善血液循环、减轻炎症反应的作用，且应用安全，但仍需进一步大样本临床研究进行对比验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。