菊苓方纱布敷料对妊娠合并低蛋白血症剖宫产切口愈合的影响

朱丽红，贾震珍，袁宁霞，杨小颀，张小菜，裴巧丽

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

剖宫产术是产科处理高危妊娠、异常分娩、挽救孕产妇和新生儿生命的重要手段，但剖宫产术后有产褥感染、腹壁及子宫切口愈合不良、产后出血、肠梗阻、下肢静脉血栓、子宫内膜异位症、子宫切口憩室、瘢痕妊娠等多种近期及远期并发症，近期以腹壁切口愈合不良最常见。研究发现低蛋白血症是切口愈合不良的重要危险因素，合并低蛋白血症的产妇切口愈合不良的发生率明显增高。由于妊娠期女性处于特殊营养代谢阶段，容易并发低蛋白血症，进一步引起血浆渗透压降低、组织水肿、机体免疫力降低、诱发炎症，影响切口愈合。“菊苓方”作为我院使用多年的院内制剂，是由中医古籍名方“五味消毒饮”化裁而来，具有清热解毒、消肿利湿的作用，主要应用于妇产科围手术期、分娩后会阴涂擦、阴道冲洗，预防和治疗生殖道感染疗效显著，舒适感强，无不良反应。本研究将“菊苓方”制成中药纱布敷料，应用于妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口，观察其对腹壁切口愈合的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 年龄21～46岁；血浆总蛋白<60 g/L，白蛋白<35 g/L[1]；切口方式为横切口，切口长度10～15 cm；同意并配合临床研究。

1.2排除标准 抵触或拒绝配合临床研究者；对菊苓方中药过敏者；已接受其他相关治疗，可能影响观测指标者；近期有手术、外伤史或其他部位感染者；严重心、肺功能不全及肝、肾功能异常者；精神病患者。

1.3剔除标准 不符合纳入标准却被误入的病例；治疗过程中拒绝或自愿放弃临床实验的治疗者；研究过程中，有不良事件发生，不宜继续接受试验者；研究过程中患者加用其他药物，有可能影响疗效评价者；因各种原因导致观察记录资料不完整的病例。

1.4一般资料 选取2019年2—8月在陕西中医药大学第二附属医院产三科行剖宫产手术的低蛋白血症孕妇144例。采用随机数字表法平均分为2组，每组72例。观察组孕妇年龄23～46(29.5±5.9)岁；孕次1～6(2.2±1.3)次；孕周31～41(37.4±2.54)周；血浆总蛋白43.3～59.8(54.3±4.3)g/L，白蛋白22.7～32.9(29.4±2.7)g/L，血红蛋白(113±12.98)g/L；术中出血量(370±269)mL；术前住院时间1～6(2.0±1.4)d。对照组孕妇年龄21～45(29.6±4.8)岁；孕次1～5(1.9±1.1)次；孕周32～41(38.1±2.0)周；血浆总蛋白43.2～59.4(54.1±3.7)g/L，白蛋白26.6～33.4(28.9±3.7)g/L，血红蛋白(112±13.49)g/L；术中出血量(358±287)mL；术前住院时间1～6(2.0±1.3)d。2组产妇年龄、孕次、孕周、既往史、血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白、术中出血量等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。经医院伦理委员会快速审查，同意本研究(LW2021001)。

1.5菊苓方纱布敷料制备方法 菊苓方药物组成：野菊花60g、土茯苓60g、蒲公英60g、紫花地丁60g。制备方法：将上四味药加水1000mL，浸泡1 h，武火煮开后文火煎煮15 min，将药液倒出，再加水500 mL，煮法同前，两次药液混合浓缩至400 mL(约含0.6 g生药/mL混悬液)，过滤药渣，低温贮存备用。取医用无菌方盘(30 cm×20 cm)置于无菌操作台中，将无菌纱布(15 cm×5 cm)10片平铺于方盘中，倒入菊苓方水煎剂充分浸泡纱布，并不断用无菌镊子挤压纱布敷料，直至纱布均匀变成暗褐色，平均每条纱布约吸收3.0 g生药，于无菌条件下干燥处理，环氧乙烷灭菌，单独包装、备用。

1.6换药方法 对照组：分别于术后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常规切口消毒，使用速愈贴(产品标准号YZB/陕0058—2011，陕西众邦药业科技有限公司生产，规格为1贴/包)覆盖伤口，出院前行切口拆线、换药(换药频次可酌情依据切口渗液多少及时更换)。观察组：分别于术后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常规切口消毒，先使用菊苓方纱布敷料平整覆盖切口，再用速愈贴覆盖纱布及伤口，余处理同对照组。

1.7观察指标 肉眼观察并记录2组患者换药前后切口局部红肿、硬结、渗液情况及症状消失时间，记录每次换药疼痛级别、换药次数、切口愈合时间、甲级愈合率、切口愈合不良及局部不良反应发生情况，及时评价产妇应用后舒适度及满意度。

1.7.1切口症状及体征评分标准 根据医院感染监测指南标准与我院实际结合制定评分标准。①颜色：正常为0分，微红为1分，较红为2分，暗红为3分。②肿胀：无为0分，轻度肿胀为1分，肿胀较明显为2分，肿胀明显、拒按为3分。③灼热：无为0分，切口有轻微烧灼感为1分，切口灼热明显，难以忍受为2分，切口有烧灼感，难以忍受，需药物缓解为3分。④渗液：渗液占纱布面积比值(S)≤30%为0分，30%70%为3分。

1.7.2疼痛程度评定标准 分别于术后第1天、第3天及出院前各记录1次。采用视觉模拟评分法(VAS法)，即在一个10 cm长的标尺上，两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛，让患者根据自己以往的经验对当前所感受疼痛的程度，在标尺上标出相应位置，起点(0点)至记号点的距离(以cm表示)，即为评分值[2]。同时定义0 cm为无痛，1～3 cm为轻度疼痛，4～6 cm为中度疼痛，7～9 cm为重度疼痛，10 cm为剧痛，并依次以0级、1级、2级、3级、4级代表。

1.7.3切口愈合情况评定标准 甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应；乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理[2]。

1.7.4腹壁切口愈合不良评定标准 主要包括切口感染、脂肪液化、裂开及血肿等，诊断依据卫生部《医院感染诊断标准》[3]。①切口感染：切口有红、肿、热、痛或有脓性泌物；深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液；自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热≥38 ℃，局部有压痛；再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据；临床诊断基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性。具备以上条件之一即可诊断为切口感染。②脂肪液化诊断：术后4～10 d，切口渗出黄色渗液，渗液中混有少量脂肪滴，切口无红肿及压痛，无发热。③切口裂开：手术切口的任何一层或全层裂开。④血肿：皮下、脂肪层积血。

1.8偏倚控制 本研究所有病例均严格按照标准进行筛选并随机分组，所有手术主刀均由主治及以上职称的产科医师完成；所有手术均在我院手术室完成，手术室环境、手术器械消毒等严格按照规范实施；所有换药医师必须经过培训，无菌观念强，注意换药区完整覆盖；研究人员对剖宫产切口愈合情况实时观察、记录、初步评估，最终对数据统一整理分析。研究过程中禁用其他影响疗效评价的外用药物。

2 结 果

2.12组切口各症状评分比较 2组出院前局部皮肤切口的颜色、肿胀、灼热、疼痛、渗液评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组除渗液评分外其他评分均明显低于对照组(P均<0.05)，2组皮肤切口均无渗液。见表1。

表1 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口各症状评分比较分)

2.22组术后第3天切口渗液情况 观察组72例，正常51例，切口渗液评分1～2分者21例；对照组72例，正常31例，切口渗液评分1～2分者41例。观察组切口渗液患者少于对照组(2=11.33,P<0.05)。

2.32组术后切口疼痛分级比较 观察组出院前切口轻微疼痛1例，疼痛发生率为1.4%；对照组出院前切口疼痛者仍有30例，其疼痛发生率为41.7%。观察组疼痛发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口疼痛分级比较 例

2.42组术后切口表面红肿、硬结及渗液消退时间比较 观察组切口表面红肿、硬结及渗液消退时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口表面红肿、硬结及渗液消退时间比较

2.52组术后换药次数、切口愈合时间及局部皮肤变态反应比较 观察组患者术后换药次数明显少于对照组(P<0.05)，切口愈合时间明显短于对照组(P<0.05)，2组均无皮肤变态反应发生。见表4。

表4 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后换药次数、切口愈合时间比较

2.62组术后切口愈合情况比较 观察组切口甲级愈合率高于对照组，切口愈合不良发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5及表6。

表5 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口愈合情况比较 例(%)

表6 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后切口愈合不良情况比较

2.72组术后舒适度比较 观察组的舒适度优于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后舒适度比较 例(%)

2.82组术后满意度比较 观察组的满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表8。

表8 2组妊娠合并低蛋白血症患者剖宫产术后满意度比较

3 讨 论

皮肤主要由表皮和真皮组成，表皮由外向内依次为角质层、颗粒层、棘层及基底层，虽然其内无血管，但有游离神经末梢，为皮肤的天然屏障。真皮分为乳头层与网状层，主要由结缔组织组成，富含胶原纤维、弹力纤维及基质，其血管丰富、感觉灵敏。真皮下的皮下脂肪层主要用于保温、缓冲机械压力及储存能量等。剖宫产腹壁切口愈合过程主要包括早期的炎症反应、中期的细胞增殖分化和后期的组织重建三个阶段，涉及组织再生、肉芽组织增生及瘢痕形成等过程。手术数小时内出现以充血、渗出及白细胞游出为主的炎症反应，随后纤维蛋白原很快凝固成纤维素凝块以保护伤口；术后2～3 d后伤口迅速收缩以缩小创面，同时局部的成纤维细胞随着肉芽组织增生逐渐填满切口；大约第5～6天开始新生胶原纤维形成，初步形成瘢痕，此时切口基本达临床愈合标准，可予以拆线。此三个阶段可同时进行、互为影响，如果某一个阶段受到阻碍，均可影响切口愈合，延长愈合时间。切口愈合不良以切口感染最为常见，病原体以大肠埃希菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌居多，金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属及凝固酶阴性葡萄球菌等次之[4-6]。

低蛋白血症又称蛋白质营养不良，是由于各种原因所致机体长期的负氮平衡引起血浆蛋白减少、胶体渗透压下降而出现的以全身性水肿为主要症状的临床综合征。低蛋白血症以血浆总蛋白和白蛋白减少为主。白蛋白减少短时间内可引起机体C3、IgG、IgA、IgM不同程度的下降，致使免疫力下降，诱发炎症[7]，同时，炎症因子又消耗肌肉组织中的蛋白质，产生负氮平衡，进一步引起低蛋白血症。孕妇属于特殊群体，母体循环血容量增加以适应胎盘及各组织器官增加的血容量来维持胎儿的生长发育[8]。从妊娠早期开始，由于生理性血液稀释持续存在，胎儿的生长发育不断从母体摄入蛋白质，随着孕期的推后，母体基础代谢率增强，对蛋白质和热量的需求明显增加，使得孕妇血浆蛋白逐渐减少，直到孕中期平稳后持续该水平直至分娩。妊娠合并低蛋白血症时，合成抗体的各种酶减少且活性降低，影响抗体合成，导致机体免疫力下降[9]。剖宫产术后由于巨噬细胞功能低下，阻碍切口炎症期的形成，使细胞供氧不足，胶原蛋白不能良好覆盖创面而延长切口增生期，延迟切口愈合；同时损伤的组织及血液可产生并释放具有致炎作用的细胞因子、炎性介质、趋化因子等多种化学活性物质，炎症因子影响机体蛋白质代谢，进一步加重低蛋白血症；严重低蛋白血症时，血浆胶体渗透压下降，切口局部组织间隙内潴留大量的液体，血流灌注降低、血液浓缩，细胞和组织修复更新作用降低[10]，进一步加剧微循环障碍，阻碍切口愈合，如此恶性循环阻碍切口早期愈合。

中医古籍中无“切口愈合不良”之称，根据其临床表现散见于“金疮”“疮疡”“痈疽”等范畴。《灵枢·痈疽第八十一》云“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，藏伤故死矣。”《诸病源候论·金疮病诸候》记载“金疮初伤候”“金疮内漏候”“金疮血不止候”“金疮久不瘥候”等。《医学入门·外科》“痈疽总论”中强调“痈疽毒要气血胜，内外因皆湿热凝”。《外科全生集》谓“脓之来，必由气血，气血之化，必有湿也”。可见创伤外在因素主要由于金刃、跌仆损伤、六淫邪毒等损伤肌腠筋肉脉络，内在因素多因饮食不节、情志不畅及正虚邪盛等导致气血、筋肉、经络、脏腑受损，瘀血内滞、痰湿内蕴、邪毒内生，从而出现局部皮肉筋骨的损伤。治疗上，中医学以辨证论治为基础，内外兼治促进创伤修复，多选用活血散瘀、祛腐生新、敛疮生肌及清热燥湿法促进创面愈合。菊苓方在五味消毒饮的基础上去紫背天葵和金银花，加入解毒除湿作用更强的土茯苓，具有五味消毒饮清热解毒、凉血消肿的作用，兼具除湿止痛之效。方中野菊花清热解毒，其水提物对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、福氏志贺菌均有较强的抑制作用[11-12]，同时还有镇痛作用，能抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀，减少醋酸所致小鼠扭体次数[13]。紫花地丁清热解毒、凉血消肿、消痈散结，用于疔疮肿毒、痈疽发背、丹毒及毒蛇咬伤等[14]，具有较好的抗菌、抗病毒作用，其所含黄酮苷类及有机酸是其抗菌有效成分，体外抑菌试验显示，对金葡萄球菌、猪巴氏杆菌、大肠杆菌、链球菌、表皮葡萄球菌、腐生菌、类肠球菌、变形杆菌以及副伤寒沙门菌、枯草杆菌等有较强的抑制作用[15-17]。蒲公英清热解毒，消肿散结，利湿通淋，是治疗疔疮肿毒、乳痈、目赤、咽痛、肺痈、肠痈、湿热黄疸、热淋涩痛等之良药。其所含的黄酮类及多糖类具有广谱抑菌活性，对大肠杆菌和金葡萄球菌等多种细菌有抑制作用，并可增强和调节免疫功能，加强抗菌效果[18]；土茯苓解毒、除湿、通利关节，其所含的多羟基结构可通过共振作用对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等多种细菌产生较好的抗菌作用，尤其对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最为明显[19]。

本研究结果显示，菊苓方纱布外敷能够显著缓解低蛋白血症剖宫产患者术后切口局部红、肿、热、痛及渗液等不适症状，可明显缩短切口愈合时间，有效缓解术后切口疼痛，可降低切口愈合不良发生率，提高产妇舒适度及满意度。分析与菊苓方清热解毒以下作用机制相关：抑制微生物生长；活血化瘀，改善局部创面组织的血液循环；消肿生肌止痛，促进皮下渗液的吸收；参与免疫调节，保护创面并增强杀菌抑菌作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。