吞咽功能训练结合循证护理对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能和生活质量的影响

周燕， 刘恋， 王丽红， 马蓉

(上海交通大学医学院附属仁济医院 神经内科，上海，200127)

吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症之一，常导致患者出现呛咳、误吸和营养不良等，严重影响其生活质量[1]。因此，对脑卒中后吞咽障碍患者进行科学且及时的康复训练和护理至关重要。吞咽功能训练是促进脑卒中后吞咽障碍患者康复的常用方式。循证护理能够将科学研究成果和既往施护经验与患者的实际情况进行有机结合，各项护理措施均有证可循、有据可依，故能保证护理工作质量[2]。本研究将吞咽功能训练结合循证护理应用于脑卒中后吞咽障碍患者中，取得了较好的护理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院医学伦理委员会批准，选取2019年6月至2020年10月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的86例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：① 经头颅计算机体层成像(CT)和磁共振成像(MRI)证实为脑卒中；② 存在吞咽功能障碍；③ 病情稳定；④ 知情同意且签署知情同意书。排除标准：① 入组前因其他因素(如帕金森病)而引发的吞咽功能障碍；② 肝脏等主要脏器功能异常；③ 合并恶性肿瘤；④ 有精神系统疾病史。按照随机数字表法将所有患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理和常规康复训练 对照组患者接受常规护理和常规康复训练，为期8周。

护理人员督促患者遵医嘱用药，并嘱其正确且规律地服用营养神经细胞等药物。向患者介绍脑卒中知识和脑卒中后吞咽障碍诊护知识，并给予患者营养指导。护理人员给予患者摄食训练指导， 指导其摄食时取躯干30°半坐卧位，同时头颈部微微前倾，进食量先控制在1～4 mL， 再逐渐增量，每餐进食时间控制在40 min以内。并帮助患者掌握交叉吞咽和侧方吞咽等吞咽技巧。

1.2.2 吞咽功能训练结合循证护理 观察组患者在对照组护理方案的基础上接受吞咽功能训练结合循证护理，为期8周。

1.2.2.1 吞咽功能训练 ① 发音练习：护理人员指导患者练习单音和单字发音，每次10 min，每天3次；② 舌肌和咀嚼肌训练：护理人员指导患者先深吸气，再缓慢呼气，舌头多方位转动，舌尖主动抵住上齿和下齿，每次10 min，每天3次；③ 吮吸训练：护理人员指导患者彻底清洁手部，放入口，练习吸吮动作，每次10 min，每天3次；④ 感觉刺激：护理人员取冰冻的棉签，蘸取盐水，触碰患者的舌根和软腭等部位，每次10 min，每天3次；⑤ 闭锁声门练习：护理人员指导患者双手按压墙体，同时大声发“啊”，每次10 min，每天3次。

1.2.2.2 循证护理 ① 组建循证护理小组，主治医师、主管护师和护师各1名成立循证护理小组。小组成员统一参加培训，学习并掌握循证护理的实施方法。② 提出问题，小组成员依据脑卒中后吞咽障碍患者的实际护理需求，同时结合既往护理经验提出问题，主要研究对脑卒中后吞咽障碍患者健康构成负面影响的问题，如吞咽功能康复训练和营养支持等。③ 寻找证据与证据评价，以“脑卒中、吞咽功能”等为关键词，在万方、知网、PubMed和循证卫生保健中心(JBI)等数据库检索文献，纳入权威指南或系统评价等文献，汇总证据，同时逐项评价其有效性和临床实践可行性。④ 制订并落实护理措施，借鉴文献，结合以往的护理经验和患者的实际情况，制订护理计划，并落实护理措施。具体如下：a. 洼田饮水试验评估结果为Ⅴ级，护理人员先回抽胃液再行鼻饲，嘱患者鼻饲时做吞咽动作。鼻饲时应严格无菌操作，鼻饲喂食量和速度要循序渐进，每次鼻饲前后均用10 mL凉开水冲管。b. 洼田饮水试验评估结果为Ⅳ级，护理人员协助患者取适宜的进食体位，选择密度均匀且不易被误咽的食物，从健侧喂食。在每次进食前对患者进行咽部冷刺激，明确其存在吞咽反射后再开始进食。c. 洼田饮水试验评估结果为 Ⅱ～Ⅲ级，护理人员鼓励患者多加练习吞咽和咀嚼动作，加强咽肌、口周肌肉和舌头等训练。从健侧进食，控制进食量和速度，以量小且速度缓为原则，按“液体—粥—半固体食物—软食—常规饮食”的进食方案逐步过渡，且要有意识地培养患者进食技巧。

1.3 观察指标

① 采用洼田饮水试验评估2组患者的吞咽功能。患者端坐或取半卧位，记录其喝下30 mL温开水所需时间和饮水期间有无呛咳情况。Ⅰ级为优，1次喝完且无呛咳；Ⅱ级为良，分2次以上喝完且无呛咳；Ⅲ级为中，1次喝完但有呛咳；Ⅳ级为可，分2次以上喝完且有呛咳；Ⅴ级为差，频繁呛咳且无法喝完[3]。② 采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[4]评估2组患者的生活质量。该量表包括心理负担、食欲、进食时间、症状频率和食物选择等11个维度，共44个条目。各条目评分范围为1～5分，最高分220分，得分越高表示患者的生活质量越好。③ 统计2组患者护理期间的误吸发生情况，包括呛咳、噎食和窒息。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组吞咽功能比较

护理前，2组间洼田饮水试验Ⅰ～Ⅴ级构成比的差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理8周后，观察组的洼田饮水试验Ⅰ级和Ⅱ级构成比均显著高于护理前(P均<0.05)，Ⅳ级和Ⅴ级构成比均显著低于护理前(P均<0.05)；对照组的洼田饮水试验Ⅰ级和Ⅱ级构成比均显著高于护理前(P均<0.05)，Ⅳ级构成比显著低于护理前(P<0.05)。护理8周后，观察组的洼田饮水试验Ⅰ级构成比显著高于对照组(P<0.05)，Ⅲ级构成比显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组洼田饮水试验评估结果比较 [例(%)]

2.2 2组生活质量比较

护理前，2组间SWAL-QOL各维度得分的差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理8周后，2组的SWAL-QOL各维度得分均显著高于同组护理前(P均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组SWAL-QOL评分比较分)

2.3 2组误吸发生情况比较

观察组的误吸总发生率为6.98%，显著低于对照组的25.58%(P<0.05)，见表4。

表4 2组误吸发生率比较

3 讨论

本研究结果显示，护理后，观察组的洼田饮水试验Ⅰ级构成比显著高于对照组(P<0.05)，Ⅲ级构成比显著低于对照组(P<0.05)，提示吞咽功能训练结合循证护理能促进脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能恢复，与邓彬等[5]和黄宝弟[6]的研究结果基本一致。分析原因可能是，吞咽功能训练通过对吞咽肌肉群的运动控制，能显著改善吞咽肌肉群的力量和协调性，进而恢复患者的吞咽功能。循证护理重视给予患者专业的康复指导，如膳食指导能保障患者每日科学摄入营养，维持身体各项正常生理活动；正确进食能提高患者吞咽反射的灵敏度，促进其吞咽功能恢复。本研究结果显示，观察组的误吸总发生率为6.98%，显著低于对照组的25.58%(P<0.05)，提示吞咽功能训练结合循证护理可有效降低误吸的发生率。分析其原因可能是，通过开展有序的吞咽功能训练，能促进吞咽肌敏感性提高，刺激咽喉感受器，恢复其反射功能，咽喉肌力量相应增强，一定程度上可防止发生误吸[7]。循证护理依据脑卒中后吞咽障碍患者的洼田饮水试验评估结果，针对性地指导患者进食，使其更好地掌握进食体位技巧，顺利完成吞咽动作，避免食物积聚，故能有效防范误吸发生。本研究结果还显示，护理后，观察组的SWAL-QOL各维度得分均显著高于对照组(P均<0.05)，提示吞咽功能训练结合循证护理能改善脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量。分析原因可能是，通过实施吞咽功能训练，持续向脑细胞传递刺激信息，有助于延长运动神经突触传递，重建神经反馈通路，逐渐恢复脑细胞功能。与此同时进行循证护理干预，能显著改善患者的心理状态，促进其吞咽功能恢复，减少误吸发生，从而提高其生活质量[8]。

综上所述，吞咽功能训练结合循证护理能够有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，且能提高其生活质量，减少误吸的发生，值得推广应用。