大数据应用助推医院退费管理规范化

靳来华

（济南市第三人民医院，山东 济南 250132）

随着医疗保险政策的普及，就诊病人日益增多，医院出现了病人等待就诊时间长、人为退费慢等管理问题，导致退费笔数、金额日益增多，退费投诉事件较往年有所上升。快速找出原因、改善现状，找到解决办法，堵塞科室管理漏洞，实现退费管理规范化，减少医院损失［1-2］，是医院内审部门开展退费审计的职责所在。

表1

为全面掌握和了解门诊住院退费的笔数、金额、科室、项目等具体情况，本文收集大量退费数据并进行整理，通过开单科室、执行科室等关键字段进行分类汇总和分析比对，查找退费原因。使用数据分析形成的中间表：医院总收入，根据不同的分析维度使用对应的中间表，进行数据的汇总分析。

一、大数据应用下退费项目审计流程

第一，制定退费管控专项审计计划；第二，组建审计团队；

第三，下达审计通知书；

第四，列明提取数据清单、现场（结算中心）提取数据资料；

第五，初步整理数据；

第六，利用审计作业系统，对原始数据按不同关键字段进行分类、汇总和分析，形成审计使用终表；

第七，根据各类终表撰写退费数据分析报告，找出问题，提出相关整改意见和建议；

第八，采取制定退费管理办法、优化退费流程、院内公示等多项措施，督促整改意见和建议落实到位，坚持改进管理理念。

二、数据采集处理

退费管控审计项目主要运用HIS（医院信息系统）门诊结算系统中的门诊和住院退费业务模块、财务管理系统中的账务处理模块处理采集工具取得的门诊退费、住院退费和财务账套等主要信息，并对数据进行标准化处理。

（一）数据采集阶段

采集的数据主要包括表1内容。

在此7张基础表上对医院退费进行数据分析。

（二）数据整理阶段

对采集的数据进行数据清洗、标准化处理和数据验证。在数据清洗及标准化处理的过程中，形成以下中间表：

步骤1：凭证表。将凭证明细表、凭证主表、科目基本信息表、凭证辅助核算表关联，查询生成信息完成的凭证表。

步骤2：医院总收入。从步骤1的凭证表中筛选1到7月份的科室收入，并按科室分类汇总，生成医院总收入表。

三、数据应用分析及查核问题实效

（一）门诊部分

1.以开单科室为单位，进行退费笔数、单笔费用分析

总退费20笔以上的科室有16个，每周退费4笔及以上的科室为妇科、儿科、产科、急诊医学科。

2.以开单科室为单位，对比单笔退费金额与医院平均退费金额

单笔退费金额高于医院平均水平的有25个科室。退费笔数及每笔退费数都高于医院平均水平的有综合治疗二科、消化内一科、神经内一科。

3.以开单科室为单位，对比退费金额占科室收入比重与医院平均水平

数据如表2所示。

表2

门诊退费总额平均占门诊总收入0.23%。其中高于医院平均水平的科室有22个。产科、耳鼻喉科、消化内一科、消化内二科、儿科、妇科等科室无论是退费笔数，还是退费金额占科室收入比都排在前列，是退费管理需要重点关注的科室。

4.以开单医生为单位，统计退费笔数超10笔的医生

退费笔数超10笔的医生共42名。其中排名前6的医生每周都有退费记录，主要科室为消化内二科、急诊医学科、妇科、消化内一科、产科、儿科。

5.退费日期与开单日期不一致现象

门诊存在退费日期与开单日期非同一日的笔数共计306笔。其中两个日期相差2～3天的72笔，4～7天的78笔，8～14天的70笔，15～90天的74天，90天以上的有12笔。

6.以执行科室为单位，分析退费笔数和金额

退费情况主要发生在医技科室，如医学检验科、超声诊断科、医学影像科-CT室及放射科，应是病人等待时间过长所致。

（二）住院部分

1.以开单科室为单位，分析退费笔数及项目退费次数

退费100笔及以上的科室有23个，每周退费7笔及以上的科室有7个，分别是综合治疗二科、儿科、神经内二科、心内二科、创伤骨外二科、产科、心内一科；每周退费4笔及以上的科室有10个。

2.退费项目次数分析

退费项目次数排名前7的科室分别是综合治疗二科、重症医学一科、心内二科、儿科、神经介入科、产科、康复医学科。

3.以开单科室为单位，分析退费金额占科室收入

住院退费总额占住院总收入的0.14%。其中高于医院平均水平的科室有14个。心内一科、创伤骨外一科、手外科、神经内一科等科室无论是退费笔数还是退费金额占科室收入比例，都排在前列，应是退费管理重点关注的科室。

4.退费项目分析

分析结果如表3所示。

表3

排名前8的住院退费项目均存在总退费数量与退费笔数异常现象，例如氧气吸入/小时，平均每次退费9.86元/小时（实际应该为9.84元/小时）。以上几大项目的退费是关注重点对象。

四、审计成果及创新应用

第一，退费管控专项审计报告得到院领导高度认可，并作出相关批示。

第二，对于在退费管控专项审计报告中发现的问题制定相对应的整改措施，如制定门诊、病房退费管理办法，制定门诊退费流程图，进行院内OA（办公自动化）网公示等，既优化退费流程方便病人，又能堵塞医院管理漏洞［3］。

第三，以审计作业系统为平台，通过大数据对比分析完成医院退费管控专项审计工作，发挥医院内部审计监督职责，作为创新审计理念、探索数字化和智能化审计新模式的重要保障。

第四，提升内审人员熟悉、善用大数据的审计技能，培养审计人员的大数据思维，将大数据分析应用到医院经济合同管理、大型设备效益等多方面业务工作中，提升大数据审计工作水平。