医保支付方式改革对医院财务管理的影响分析

2021-04-09符鹏

经营者 2021年4期

符鹏

（广东医科大学附属医院，广东湛江 524001）

昂贵的医疗费用一直是影响群众看病的重要因素，但购买医保能有效减少患者支付的费用。随着医保支付方式的不断改革，按病种分值付费的方式出现，这种付费方式能有效提升医疗资源的利用率，确保医疗服务的透明度，提升医保基金的使用效率，满足时代发展的需求，促进医院财务管理工作的有效开展。因此，分析医保支付方式改革对医院财务管理的影响具有重要意义。

一、医保支付方式改革——按病种付费

在我国，医疗费用的快速增长一直是影响医疗事业健康发展的关键所在［1］。为解决医疗费用增长过快的问题，减轻患者的负担，我国不断创新与改革医保支付方式。其中，按病种付费方式能够保障患者利益，减缓医疗费用的增长速度。

按病种付费是指对疾病诊断进行统一分类，确定不同疾病的定额支出标准，包含患者入院到临床治愈过程中发生的所有费用，如检查、护理、手术等费用。按病种付费在实际应用中具有以下特点：医院的收入与病例、诊断结果有关；患者在医院的花费与具体消耗有关，按照付费标准支付费用，如果超额则由医院承担。

二、按病种分值付费计算方法

第一，确定病种分值。在对病种分值进行确定时，要以治疗方法为依据，计算病种在治疗过程中的平均医保费用。

第二，确定基准病种。基准病种的确定需要遵循以下原则：明确临床路径、质量可以有效控制、并发症少等。

第三，异常病例病种分值确定。住院后，患者所产生的医疗费用一般不能高于该病种预设分值，具体不能高于1.5倍。

第四，无病种分值病例的病种分值计算：

第六，结算方式：全市本年度决算总额/全市本年度总分值×该定点医院本年度总分值×该定点医院核拨比例-该定点医院本年度按月结算费用总额。

三、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

（一）在预算约束下拓展收入增长内涵

医院如果想要实现工作的正常有效开展，需要大量资金的支持，而资金一般来源于政府补助与市场，两者资金之和就是医疗服务的必要成本，这个成本包括许多内容（如医务人员薪酬）。近年来，随着我国医改的不断深入推进、政府投入的不断增加，医院的资本性支出得到有效保障。需要注意的是，人员经费等经常性支出需求、医院的建立和发展过程以及医保的运行与发展都离不开政府的补助，同时，医保也是医院运营期间获取补偿的重要方式。

在医院的各项收入中，医保患者收入占比不断提升，医保支付方式也需要根据这一变化进行适当调整［2］。在医院发展中，医保基金支付的资金占比不断提升，医院财务管理工作的责任也越来越大，医院在保证供给的同时还要控制费用，面对的压力也在不断加大。以收定支的硬性预算约束会给医疗保险制度带来极大的影响，所以医院需要与医保经办机构建立良好的合作关系，在这种良性关系之上，对医保经办机构的各项开支进行控制，也就是需用通过多种手段，对成本进行有效控制，避免出现浪费的情况，而且需要确保既定预算约束下的收益合理化［3］。

医保支付方式的转变与创新，是对传统模式的突破。医院的医疗服务成本需要根据药品和检查收入，在医药结构基础上进行自觉调整，实现药品费用的有效减少，严格控制成本，不断增强诊疗的合理性，对医疗需求和控制药品收入之间的不平衡问题进行有效解决。这对医院财务管理工作水平的提升、发展模式的优化具有重要意义［4］。同时也能有效控制药品盈利的范围，让医院医疗服务转型的脚步不断向前迈进。

（二）内部成本控制

医保支付方式改革中，按病种分值付费是一种重要的方式，能够倒逼医院从内部控制成本，有利于医院财务管理工作的优化与创新。支付方式的经济杠杆作用，能不断提升工作人员的工作积极性，使医院转变医疗服务和管理工作的重心，更加关注医疗安全与质量，确保从内部控制成本，避免医院运行期间费用支出的浪费［5］。在实际应用中，总额预付是费用控制的有效手段。医疗保险管理工作中，总额预付是指管理方预付供方一定时期内的医保费用总额，是为供方提供的一种费用支付方式。应用总额预付制，能有效提升财务管理的工作质量与效率，确保在支付过程中有效控制成本［6］。

医院与医务人员可以通过实施总额预付制，在一定预算额度内进行精细化管理，对药占比、耗材比进行有效控制，确保资源的综合利用率，将费用控制在合理范围内。预测支出并将管理费用控制到最低，能够确保保险费收支差距不会太大。采用按单病种、按床日的付费方法，能够对医疗安全与质量进行有效控制，当医院无法满足患者要求时，可以利用经济手段予以惩罚，避免医生出现暗箱操作的行为，确保医疗安全与质量。

（三）医院财务管理的优化策略

在医保支付方式改革的背景下，医院在优化财务管理期间，需要做好6项工作。

第一，优化管理理念。在医院的经营管理活动中，财务管理是一项重点工作，为提升财务管理工作的质量与效率，医院管理者需主动参与病种分值方案的制定工作，关注内部控制，配备专门的财务工作人员，对医疗费用进行有效控制。

第二，规范收费行为与物价管理。一定要严格按照物价部门的规定制定收费标准，并定期对收费窗口进行抽检。

第三，优化服务理念。医院一定要面向患者、面向临床一线，调整财务工作，实行医保支付方式改革。

第四，落实精细化管理。需要对临床科室药占比考核指标进行细化，可以通过日、月、年的统计方式，对药物、耗材等消耗情况进行统计，实施药占比奖罚制度，尤其要加大对抗生素等药品的管控力度。

第五，实施高效的信息化管理。医院会产生比较多的费用，如人均费用、自费项目等，需要实施信息化管理，并对药品使用情况进行有效的实时监控。

第六，建立财务结算数据分析反馈体系。在对不同的医疗数据进行核查时，可以实施月考核、年测评等方式，确保临床与医保中心的良性互动与反馈，对医疗费用的增长进行有效控制。医院也要优化内控体系，严格控制成本，减少各项费用支出。

（四）推广按病种分值付费方式

在医院推广与实施按病种付费的方式，需要制定完善可靠的政策，并通过试点的方式逐渐推广。首先，可以通过出台按病种付费政策，保证该支付方式的有效实施，确保在医院实施过程中的可靠性；其次，可以适当增加病种，通过“打包”套餐，覆盖更多的病种，满足患者实际需求；最后，医保支付方式要更加多元，可以通过激励与约束并重的方式，实现按病种分值付费的有效推广与实施。需要注意的是，要让按病种分值付费方式在财务管理工作中的重要性凸显出来，发挥其对成本费用的控制作用，推动医院的可持续发展，从而使医院有序推进实施该方式。