127例皮肤基底细胞癌患者的临床观察

刘金丽，张 弛，薛浩伟，刘 琼，刘 蔚，赵政龙，张思平

基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是人类最常见的皮肤恶性肿瘤，近年来BCC的发病率逐渐升高。Huang et al回顾性研究了1 428例皮肤恶性肿瘤患者，结果显示BCC所占比例远远高于其他皮肤恶性肿瘤，达到30.5%。BCC恶性度较低，很少发生转移，但其具有破坏性，可造成毁容性损害，早期诊断及治疗BCC具有非常重要的意义。该研究通过对BCC的临床与病理及皮肤镜特征进行回顾性分析，总结其特点，提高临床对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2017年1月—2020年6月期间在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)皮肤科经病理诊断确诊的127例BCC患者。127例患者中男性51例(40.2%)、女性76例(59.8%)，男女比例为1 ∶1.49。年龄32～87(63.1±10.5)岁。

1.2 仪器与试剂

CD10抗体(鼠抗即用型，北京中杉金桥生物技术有限公司，批号ZM-0283，克隆号56C6)；Bcl-2抗体(鼠抗即用型，北京中杉金桥生物技术有限公司，批号ZM-0010，克隆号3.1)；阿辛蓝染色液(珠海贝索生物技术有限公司，批号C200602)；皮肤镜(北京德麦特捷康科技发展有限公司，型号Dermoscopy-II)；免疫组化染色机(上海罗氏诊断有限公司，型号BenchMark ULTRA)；HE染色机(上海罗氏诊断有限公司，型号HE600)。

1.3 方法

查阅病理登记表，调取BCC患者病理申请单、电子医嘱及在手术前留取的临床照片和皮肤镜照片等原始资料，对入选病例的性别、年龄、病程、发病部位、皮损特点、临床诊断、治疗情况等数据进行分析。所有病例均调取病理切片进行阅片，分析总结其病理特点。

1.4 免疫组化

采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结(streptavidin-perosidase，SP)法，对其中30例BCC及20例毛发上皮瘤的病理标本进行了CD10、BCL-2的免疫组化染色。CD10、BCL-2抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司，具体操作步骤按照说明书进行。

1.5 统计学处理

应用SPSS 22.0进行统计学分析，分类资料的比较用卡方检验或确切概率法，以

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮损类型与分布

127例患者中结节溃疡型69例(54.3%)，其中位于头面部64例、躯干部3例、四肢2例；色素型48例(37.8%)，其中位于头面部42例、躯干部3例、四肢3例；浅表型10例(7.9%)，全部位于躯干部。皮损的分类参照赵辨主编的《中国临床皮肤病学》(江苏科学技术出版社2010年第一版)。

2.2 皮肤镜检查结果

42例患者进行了皮肤镜检查，35例(83.3%)可见溃疡或多发性浅表糜烂，33例(78.6%)可见的蓝灰色卵圆形巢，30例(71.4%)可见树枝状血管，17例(40.5%)可见多发性灰蓝色小球，15例(35.7%)可见枫叶状结构，14例(33.3%)可见轮辐样结构，10例(23.8%)可见亮红白色无结构区，8例(19.0%)可见细短毛细血管扩张，见图1、2、3。不同临床类型BCC皮肤镜表现的比较见表1。

表1 不同临床类型BCC皮肤镜特征的比较[n(%)]

图1 结节溃疡型BCC的皮肤镜表现 ×10可见溃疡、多发性灰蓝色小球、蓝灰色卵圆形巢

图2 色素型BCC的皮肤镜表现 ×10可见蓝灰色卵圆形巢、枫叶状结构、树枝状血管

图3 浅表型BCC的皮肤镜表现 ×20可见亮红白色无结构区、细短毛细血管扩张、枫叶状结构、浅表糜烂

2.3 病理类型

127例患者中结节囊肿型90例(70.9%)、微结节型8例(6.3%)、腺样型4例(3.1%)、浸润型12例(9.4%)、浅表型10例(7.9%)、变异型(基底鳞状)3例(2.4%)。84例病理可见黏液样物质沉积，占66.1%(图4)；58例病理有收缩间隙，占45.7%。

图4 BCC肿瘤间质中有大量黏液沉积 阿辛蓝染色 ×100

2.4 免疫组化

30例BCC中28例肿瘤细胞表达Bcl-2，其中26例为弥漫表达，2例为周边肿瘤细胞表达；20例毛发上皮瘤中18例肿瘤细胞表达Bcl-2，均为周边肿瘤细胞表达。见图5。30例BCC中28例肿瘤细胞表达CD10，其中2例同时有间质细胞灶状表达；20例毛发上皮瘤均有间质细胞CD10阳性表达，基底样肿瘤细胞不表达CD10。见图6。

图5 Bcl-2在BCC和毛发上皮瘤中的表达 ×200A：BCC肿瘤细胞弥漫表达；B：毛发上皮瘤周边肿瘤细胞表达

图6 CD10在BCC和毛发上皮瘤中的表达 ×200A：BCC肿瘤细胞表达；B：毛发上皮瘤间质细胞表达

2.5 临床与病理诊断符合率

127例患者临床与病理诊断符合率70.1%。临床误诊38例，其中误诊为色素痣11例、恶性黑素瘤5例、鲍温病4例、脂溢性角化3例、深部真菌病2例、毛发上皮瘤1例、日光性角化病1例、鳞状细胞癌1例、血管瘤1例、寻常疣1例、8例诊断皮损待查。结节溃疡型BCC临床与病理的诊断符合率为84.1%，色素型为52.1%，浅表型为60%(χ=14.32，

P

=0.001)。头面部BCC临床与病理的诊断符合率为76.4%，躯干为43.8%，四肢为20%(χ=12.19，

P

<0.001)。42例进行皮肤镜检查的患者诊断符合率为90.5%，85例未进行皮肤镜检查的患者诊断符合率为60.0%(χ=12.45，

P

<0.001)。

2.6 治疗与随访

所有患者均进行手术治疗切除瘤体。其中22例术后进行5-氨基酮戊酸-光动力治疗，每周1次，共2～3次。10例术后进行局部电子线照射治疗。随访至投稿时，无一例复发，失访6例。

3 讨论

该研究表明，头面部皮损的诊断符合率明显高于躯干及四肢，与文献报道相符。头面部是BCC的好发部位，由于对该部位的可疑皮损警惕性较高，比较容易考虑到该病，而头面部以外的部位该病发生率低，往往容易被忽视。另外，躯干部位的皮损中以浅表型居多，很少出现BCC常见的珍珠样有光泽的隆起性边缘或结节溃疡性损害，容易误诊。因此，临床医师对头面部以外的皮损要保持足够的警惕性，提高对BCC各种类型皮损特点的认识，减少误诊机会。

色素型BCC临床常见，发生率仅次于结节溃疡型，临床较易误诊。在该研究中，色素性BCC诊断符合率仅为54.8%，远低于结节溃疡型，其中误诊为色素痣者居多。BCC误诊为色素痣文献多有报道，应引起临床医师的重视。误诊为色素痣的皮损通常病灶比较小，表面无破溃，仅凭借临床表现极难辨识。因此临床对某些表现为色素痣的皮损，尤其是超过绿豆大小、颜色很深甚至呈蓝黑色的皮损应借助皮肤镜检查及手术切除病理检查，不要随意冷冻、激光等非手术治疗，以减少误诊、避免复发，达到早期诊断早期治愈的目的。

皮肤镜作为一种无创性检查手段，最初应用于色素性皮肤的诊断，取得了良好的效果。近年来皮肤镜逐渐应用于BCC的诊断，很大程度地提高了临床诊断正确率。李彦波 等对71例BCC研究表明单纯临床诊断的符合率为54.9%, 结合皮肤镜后临床诊断的符合率为94.4%, 提高了近40%。BCC皮肤镜下的经典指征包括:多发性灰蓝色小球、蓝灰色卵圆形巢、枫叶状结构、轮辐样结构、分支状血管及溃疡等。该研究表明亮红白色无结构区和细短毛细血管扩张在浅表型BCC中出现频率明显高于结节溃疡型和色素型，其差异有统计学意义，而其余皮肤镜表现在3种类型的BCC中差异无统计学意义。有文献报道多发性小溃疡、细短毛细血管扩张、红白色无结构区是浅表型BCC的典型特征，细短毛细血管扩张是浅表型BCC的主要血管结构，与该研究结果一致。

组织病理检查是诊断BCC的金标准。典型的BCC病理表现为基底样细胞浸润，与表皮相连，细胞具有一定的异型性，周围细胞呈栅栏状排列，可见到收缩间隙及黏液样间质。BCC的病理类型包括结节囊肿型、腺样型、微结节型、浸润型、浅表型、硬斑病样型、角化型、变异型(基底鳞状BCC)等多种类型。结节囊肿型是最常见的类型，该组患者此型占70.5%，其他类型均占比较少。硬斑病样型、微小结节型及浸润型具有侵袭性组织学特征，是BCC治疗后复发和转移的高危因素，因此，对于上述相对少见的病理亚型的患者，临床上应予以重视。

BCC病理上应与毛发上皮瘤、汗孔瘤、外毛根鞘瘤、低分化鳞癌等疾病鉴别。尤其毛发上皮瘤与BCC病理类似，有时仅HE很难做出正确判断，需借助免疫组化检查协助诊断。该研究表明，Bcl-2在BCC肿瘤细胞中主要为弥漫性表达，而在毛发上皮瘤中均为周边肿瘤细胞表达。该结果与大多数文献报道相符，但也有学者提出质疑，Arits et al认为Bcl-2在BCC中为周边表达，而在毛发上皮瘤中为广泛表达。CD10在BCC和毛发上皮瘤中的表达国内外研究结果一致，其在BCC中为肿瘤细胞表达，而在毛发上皮瘤中为间质细胞表达。该研究表明CD10和BCL-2可作为鉴别BCC和毛发上皮瘤的免疫组化指标，其中CD10可能更有价值。