改良型富血小板纤维蛋白在中厚皮片供区创面中的临床应用
2021-04-09李媛怡曹东升
李 权，李媛怡，曹东升
中厚皮片因皮源丰富、存活率高、耐磨性好、不易收缩等特点被广泛用于创面修复。中厚皮供区创面深及真皮层，临床上多采用凡士林纱布覆盖加压包扎的处理方式，但所需愈合时间较长且伴随瘢痕愈合而影响外观及功能，给生活带来不便。多个临床和动物实验表明血小板浓缩物富含多种生长因子可以促进软硬组织再生，因此被广泛应用于创面愈合领域。Ghanaati et al运用更低转速，离心无添加剂的外周全血制备成了新一代的含有更多白细胞的血小板浓缩物改良型富血小板纤维蛋白(advanced platelet-rich fibrin，A-PRF)，具有促进创面愈合、缓解术后疼痛、减少瘢痕增生的作用。现在关于A-PRF促进中厚皮片供区愈合的研究尚不完善，该研究将A-PRF运用于中厚皮供皮区创面，通过比较A-PRF与富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶、凡士林纱布覆盖加压包扎等方法，探讨A-PRF在中厚皮供区创面的作用。
1 材料与方法
1.1 病历资料
选取2019年1—10月在安徽医科大学第二附属医院整形外科需行中厚皮移植且取皮区位于大腿的患者80例。其中男32例，女48例，年龄20～40(30.66±5.76)岁，中厚皮片供区面积22～65(42.26±11.09)cm。将患者随机分为A、B、C、D 4组，每组20例，A组供区创面覆盖A-PRF膜；B组供区创面覆盖PRF膜；C组供区创面覆盖重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶；D组为空白对照(不覆盖任何生物材料)。4组性别、年龄、面积的组间比较差异无统计学意义，见表1。该临床研究所有患者治疗前均签署相关知情同意书，并通过该院伦理委员会批准。
表1 四组一般资料对比
1.2 纳入与排除标准
1.2.1
纳入标准 ① 因外伤、压疮、良性肿瘤术后等原因需进行中厚皮移植治疗；② 年龄>18岁；③ 全身情况良好，排除手术禁忌证。1.2.2
排除标准 ① 合并有恶性肿瘤、皮肤病、精神疾病、血液系统疾病、糖尿病、自身免疫病等影响研究结果；② 有瘢痕疙瘩病史；③ 患有传播途径为血液的传染性疾病；④ 合并严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术及麻醉；⑤ 烟酒嗜好。1.3 试剂与仪器
重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(珠海亿胜生物制药有限公司，产品批号：04190406)；医用离心机(KYZ-2，最高转速：4 500 r/min，北京科仪真燕山医疗技术有限公司)。1.4 A-PRF与PRF制备
A组术前采集患者左右两侧肘静脉血各10 ml放入离心机(1 500 r/min，14 min)，静置10 min后，弃上清液和底层的红细胞，取中间A-PRF层备用。B组术前采集患者左右两侧肘静脉血各10 ml放入离心机(3 000 r/min，10 min)，静置10 min后，弃上清液和底层的红细胞，取中间PRF层备用。1.5 供皮区处理
A组：A-PRF膜覆盖中厚皮供区；B组：PRF膜覆盖中厚皮供区；C组：重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶覆盖中厚皮供区；D组：中厚皮供区不覆盖任何生物制剂。A、B、C、D组中厚皮供区均用凡士林纱布、盐水纱布覆盖加压包扎。根据创面渗出情况换药，若无明显渗出，术后7 d开始换药，以后每3天换药1次，直至内层凡士林纱布自行脱落。创面愈合后均予以弹性绷带加压包扎。1.6 观察指标
1.6.1
术后疼痛评估 采用视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)分别评估各组术后24 h、7 d、10 d和14 d的中厚皮供区创面疼痛情况。1.6.2
术后瘢痕评估 瘢痕评分根据温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)进行评分，根据瘢痕的色泽、厚度、血管分布与柔软度4个方面进行评分，总分15分，分数越高提示瘢痕增生越严重。于术后3、6个月各随访1次，均由相同的两位副主任医师对瘢痕进行评估。评分医师对于研究相关分组处于盲态。1.6.3
愈合时间 记录4组术后中厚皮供区创面愈合时间。
2 结果
2.1 术后疼痛
4组的VAS评分随着时间的推移均呈下降趋势，术后第1、7、10、14天的4组VAS评分均为A组P
<0.05)；第1、7、10、14天 C组、D组VAS评分差异无统计学意义；PRF组在第1、7、10天和其他3组的疼痛评分差异有统计学(P
<0.05)。结果表明A-PRF和PRF在术后第1、7、10天能有效减轻中厚皮供区疼痛。A-PRF的镇痛作用强于PRF且持续时间更长。
表2 4组疼痛评分[n=20，M(R)]
2.2 术后瘢痕
术后瘢痕4组VSS评分随着时间推移均呈下降趋势，术后第3、6个月VSS评分均为A组P
<0.05)；B组与A、C、D 3组在术后第3、6个月VSS评分差异均有统计学意义(P
<0.05)；C组与D组在术后第3、6个月VSS评分差异均无统计学意义。该结果表明A-PRF与PRF均能有效减轻中厚皮供区术后瘢痕增生，A-PRF的效果最令人满意。2.3 愈合时间
4组愈合时间：A组P
<0.05)。A-PRF、PRF和重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶3种生物材料均可以促进中厚皮供区愈合。其中A-PRF促进中厚皮供区创面愈合作用最显著，PRF优于重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶。
表3 4组愈合时间和术后不同时间瘢痕评分比较(n=20)
3 讨论
A-PRF和PRF作为血小板浓缩物均具有逐步释放细胞因子的生物特性，可以借助细胞因子的调节作用以及纤维蛋白的支架作用进行组织修复。A-PRF和PRF特殊的纤维蛋白三维空间立体结构可以促进上皮细胞定植和真皮细胞基质上皮化，促进创面愈合，减少瘢痕增生。两种富血小板纤维蛋白内部含有大量的白细胞，白细胞在降解过程中持续释放和免疫调节相关的细胞因子与术后疼痛的缓解有关。相较于PRF，A-PRF的膜更厚，韧性更强，特殊的三维立体网状结构更加疏松，可以留置更多的细胞，特别是中性粒细胞，并且也增加生长因子释放的总量和持续时间，促细胞增殖效果也强于PRF，这与该实验的结果相符。
临床上对于大面积创面常需进行中厚皮片移植治疗，但是供皮区愈合后常出现瘢痕增生，色素沉着，给患者生活带来困扰。因此，促进中厚皮供区愈合，减少瘢痕增生显得尤为重要。目前对于中厚皮供区的临床处理通常有以下几种：① 凡士林纱布直接覆盖供皮区，外用多层纱布加压包扎，待创面愈合后移除凡士林纱布，是目前临床最常用的方法。但是这种方法的中厚皮供区愈合常遗留瘢痕，影响美观。② 刃厚皮回植中厚皮供区的方法也已经在临床大范围应用。这种方法使中厚皮供区愈合时间缩短且愈合后瘢痕较小，但是需另取刃厚皮移植，因此有一定的局限性。③ 生物材料促进供区创面的愈合，如重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶、重组人粒细胞巨噬细胞生长因子凝胶等的应用取得了良好的效果，也是目前有关研究的重点方向之一。该实验通过将A-PRF、PRF、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶应用于中厚皮供区，结果显示，3种生物制剂较对照组(仅用凡士林纱布覆盖加压包扎)均可促进供皮区愈合。其中A-PRF的治疗效果最佳，PRF优于重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶。A-PRF和PRF均可有效减少瘢痕增生及术后疼痛，A-PRF治疗效果优于PRF，这可能与A-PRF和PRF的特殊三维立体结构缓慢释放大量生长因子的特性有关。
