脑微出血与脑小血管病患者步态障碍关系的研究

查溪静，李 彬，李晓艳，钟文文，李 霞，姜 丹，尹世杰，王 训，曹 磊

步态障碍在老年人群中很常见，与丧失功能独立性和死亡有关。引起步态障碍的原因并不能由年龄的增长来解释，国外有研究显示年龄相关的脑白质病变与步态障碍存在相关是导致老年人运动障碍的原因之一，从而对老年人的生活自理能力、疾病的预后等均有着重要影响。近年来，脑微出血作为脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的一个重要组成部分被广泛认知，但是对于脑微出血与步态障碍之间关系的研究在国内外还十分有限。该研究针对CSVD患者，探讨脑微出血与步态障碍之间的关系。

1 材料与方法

1.1 入选与排除标准

入选标准：CSVD患者头颅MRI检查至少满足以下条件之一：① T2加权像脑白质高信号影；② 可见圆形、椭圆形、裂隙状的长T1长T2信号，直径<15 mm的腔隙性脑梗死病灶；③ 磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上有直径2～5 mm的局灶性信号缺失区。排除标准：① 临床诊断有痴呆；② 存在其他可能导致脑白质病变或影响步态的神经系统疾病；③ 存在严重的脑大血管疾病或3个月内有急性脑卒中病史；④ 存在颅内占位性病变；⑤ 存在精神障碍性疾病；⑥ 存在严重骨关节病；⑦ 近期或当前正在使用乙酰胆碱酯酶抑制剂、癫痫药物、

L

-多巴或多巴制剂；⑧ 有明显的视力或听力障碍；⑨ 有语言障碍；⑩ MRI检查禁忌证或已知幽闭恐惧症。

1.2 主要仪器

3.0 T MRI(美国General Electric公司)；IDEEA 3穿戴式智能化分析仪(美国MiniSun公司)。

1.3 方法

1.3.1

病例资料 根据入选和排除标准，收集2019年1—11月在安徽省第二人民医院神经内科住院的102例CSVD患者。对入组者的年龄、性别、此次住院的原因、既往病史(脑卒中、短暂性脑缺血发作、颅内外动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、下肢动脉血管病等)、服药情况、个人史、家族史、神经系统查体、入院常规化验室检查及放射影像学资料等进行详细记录。30例正常对照组均为同一时期在体检中心进行健康检查，与CSVD入组者年龄、性别等相匹配的头颅MRI检查无CSVD的志愿者。

1.3.2

步态测量 定量化运动参数：使用MiniSun IDEEA 3穿戴式智能化分析仪，其精密度可高达98.5%。通过6 m行走试验测量步态参数(包括步速、步长、步频、双脚支撑相)，每个受试者测试4次，每次测试之间休息1 min，取4次测试的平均值进行分析。

1.3.3

头颅MRI检查 采用MRI扫描，采集 T1、T2、液体衰减反转恢复序列(fluidattenuated inversion recovery,FLAIR)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、SWI像。依据T1、T2、FLAIR像扫描检测腔隙性脑梗死灶和脑白质疏松；SWI像扫描检测微出血病灶；DWI像扫描排除急性脑梗死。脑白质疏松的分级、脑微出血的病灶位置和数目由2名医师分别阅片后记录。

2 结果

2.1 病例资料分析

132例受试对象中，男性57例，女性75例；平均年龄(67.92±8.32)岁，中位身高162(158.00,168.25)cm。合并有高血压患者93例，合并糖尿病患者31例，合并冠心病患者17例，合并心律失常患者10例。存在脑白质损害99例，腔隙性脑梗死58例。存在脑微出血患者29例，其中1个微出血部位患者9例，2个及以上微出血部位患者20例。出血部位：额叶12例、颞叶7例、顶叶12例、枕叶8例、幕下8例、深部出血14例。受试对象的中位步长为0.47(0.4,0.52)m，中位步速为0.85(0.71,0.94)m/s，中位步频为110.72(105.89,117.83)步/min，中位双脚支撑相为24.85(22.75,27.18)%。

2.2 CSVD伴脑微出血组与CSVD不伴脑微出血组、正常组临床资料比较

由表1可知，CSVD伴脑微出血组、CSVD不伴脑微出血组及正常组这3组人群的一般临床资料比较，差异均无统计学意义。

表1 CSVD伴脑微出血组与CSVD不伴脑微出血组、正常组临床资料比较[n(%)]

2.3 CSVD伴脑微出血组、CSVD不伴脑微出血组

及正常组步态参数比较

正常组、CSVD不伴微出血组及CSVD伴微出血组患者的中位支撑相百分比为24.67(23.00,26.93)%、24.81(22.56,26.93)%、25.69(23.88,27.60)%，3组比较，差异均无统计学意义(χ=2.058,

P

=0.358)；正常组、CSVD不伴微出血组及CSVD伴微出血组患者的中位步长分别为0.50(0.48,0.54)、0.45(0.4,0.51)、0.43 (0.33,0.50)m，3组比较，差异有统计学意义(χ=11.078，

P

=0.004)；正常组、CSVD不伴微出血组及CSVD伴微出血组患者的中位步速分别为0.9(0.78, 0.97)、0.85(0.72, 0.93)、0.71(0.57, 0.92)m/s，3组比较，差异有统计学意义(χ=6.841，

P

=0.033)；正常组、CSVD不伴微出血组及CSVD伴微出血组患者的中位步频分别为108.32(103.88,115.04)、113.63(107.38,119.40)、108.33(101.19, 117.25)步/min，3组比较，差异有统计学意义(χ=6.625，

P

=0.036)。进一步采用Nemenyi检验进行3组间两两比较，由图1可知，CSVD伴脑微出血组较正常组步长缩短、步速减慢，差异有统计学意义(

P

<0.05)。CSVD不伴脑微出血组较正常组步长缩短、步频增快，差异有统计学意义(

P

<0.05)。CSVD伴脑微出血组与CSVD不伴脑微出血组比较，差异均无统计学意义。

图1 3组步态参数比较A: 3组支撑相比较；B: 3组步速比较；C: 3组步频比较；D: 3组步长比较；与CSVD伴微出血组和CSVD不伴微出血组比较：*P<0.05

2.4 脑微出血病灶数目与步态障碍的相关性分析

采用偏相关分析法，将性别、年龄、身高、脑白质损害和腔隙性脑梗死作为控制变量，分析脑微出血数目与步长、步速、步频及双脚支撑相的相关性。结果表明，脑微出血病灶数目与步长呈负相关(

r

=-0.295,

P

=0.001)，与双脚支撑相呈正相关(

r

=0.225,

P

=0.011)，即CMB病灶数目越多、步长更短、双脚支撑相更长。见表2。

表2 脑微出血病灶数目与步态障碍的相关性

2.5 脑微出血病灶部位与步态障碍的相关性分析

将微出血部位划分为额叶、顶叶、枕叶、颞叶、幕下及深部6个部位，将性别、年龄、身高、脑白质损害和腔隙性脑梗死作为控制变量，分析脑微出血部位与步长、步速、步频及双脚支撑相的相关性，采用Bonferroni法对

P

值进行校正。结果表明，额叶、颞叶和深部的脑微出血与步长变短、步速减慢有关(

P

<0.05)。见表3。

表3 脑微出血病灶部位与步态障碍的相关性

3 讨论

脑微出血通常是由于颅内微小血管的病变，血管壁受损，导致血液渗漏形成微量出血，而富含铁血黄素的巨噬细胞沉积在微小血管周围而形成。有研究显示，随着年龄增长，脑微出血比例逐步升高。

脑微出血是CSVD的重要影像学标志之一，但目前对于脑微出血与步态障碍之间关系的研究较少。De et al通过多变量分析，结果表明脑微出血与步态障碍有着独立的相关性，脑微出血病灶数目越多、步态障碍越严重，尤其是脑叶和深部的脑微出血，主要表现在步长更短及步速减慢等。Reijmer et al通过重建全脑网络结构，表明脑淀粉样血管病变越严重、全脑整体网络结构越差、相应的磁共振上脑微出血的数量越多、患者的运动速度、步态障碍等评估结果越差。而国内仅有孙芳 等纳入232例年龄>80岁CSVD患者脑微出血分析其步态障碍，结果显示脑微出血与步态障碍相关，脑叶和深部的微出血灶与步长有相关性。

该研究表明脑微出血的数目，特别是那些位于额叶、颞叶和深部的微出血病灶，与步态障碍存在相关性。研究表明脑微出血是独立于共存的脑白质病变和腔隙性梗死的另一个导致步态障碍的因素。该研究在统计分析中，将性别、年龄、身高及白质疏松等级作为控制变量带入分析，结果显示，脑微出血数目增多、步态障碍越严重，主要体现在步长缩短和双脚支撑相百分比增多上。此外结果也显示，微出血数目与步速之间的相关性处于临界值，这与受试患者步态障碍的步速变化表现不一致有关，有的以蹒跚步态、步速减慢为表现，有的则以步长缩小、步速增快为表现，因此相关性不显著。

该研究表明额叶、颞叶和深部的脑微出血病灶参与了步态的控制，与步态障碍有关。这与De et al的研究结果基本一致。颞叶中的微出血病灶，参与处理视觉和前庭信号，可能为该部位微出血病灶导致步态障碍的病理基础。由于颞叶并不是脑白质病变的好发部位，因此，可能表明神经元网络在脑小血管病和步态障碍的受试者中的破坏比以前仅基于传统T2加权图像的结果要广泛得多。在部分研究中提到，脑白质联络纤维结构及功能的损伤是脑微出血直接造成的，而皮质及皮质下神经密度及功能的降低也与脑微出血有关；此外，脑微出血可能代表了小血管结构或功能的受损，这些损伤通常是由脑淀粉样血管病变、小动脉硬化或两者的组合引起的。有文献表明脑叶的微出血病灶是能够归因于淀粉样血管病变的，而深部的微出血病灶与高血压导致的微血管病变有关。在该研究中进一步细化了脑叶出血部位分类后，发现额叶、颞叶的脑微出血病灶和深部脑微出血病灶均与步态障碍存在相关性，表现为步长变短、步速减慢，提示血管淀粉样变和高血压均有可能参与了步态障碍的病理过程。