缺血性脑白质病变与动态血压

黄焕　牛国忠

[关键词]缺血性脑白质病变；动态血压

中图分类号：R743文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0505_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.22缺血性脑白质病变是脑白质病变中最常见的类型之一。高血压在该病的发生、发展中起着重要作用。本文主要对于动态血压中的各个参数如昼夜节律变化、舒张压、平均动脉压、收缩压等与缺血性脑白质病变的关系做一综述。随着社会老龄化进程以及影像技术的发展，脑白质病变（Cerebral white matter lesions）患者越来越多。其中，缺血性脑白质病变（white matter ischemic lesions，WML）是其中最常见的类型之一。缺血性脑白质病变在影像学上的表现为脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）。LA是Hachinski等于1987年提出的一个影像学诊断术语，用以描述脑室周围及半卵圆中心区脑白质的斑点状或斑片状改变，CT表现为低密度，MRI T1WI呈等信号或低信号改变，T2WI及FLARI呈高信号；它主要引起认知障碍、抑郁、步态异常等临床症状，并且具有可能预测颅内或颅外缺血性事件的发生以及影响脑卒中的预后等临床意义。

1缺血性脑白质病变的临床表现、诊断及病理绝大多数缺血性脑白质病变患者在早期可无任何临床症状[1]。当损害进展，无论是病灶体积增大还是病灶数目增多或两者并存时，即可出现临床症状，患者会表现为不同程度的认知障碍，如记忆力减退，视空间功能障碍，理解、判断以及计算力下降等，并可常有锥体外系的损害，如肌无力、腱反射亢进、痉挛状态、病理反射等，中后期常见假性球麻痹、帕金森综合征等。在诊断方面：主要是依靠影像学的检查，通过头颅CT检查，可以发现脑室周围白质、额叶脑白质及半卵圆中心等部位，存在范围不一的弥漫性或斑块状低密度影，或头颅MRI上则为T1WI等或低信号，T2WI高信号。以上均提示脑白质内局限性或弥漫性脱髓鞘及胶质增生。根据影像学改变与临床表现，WML分为3型：轻型为双侧侧脑室额角及枕角远侧斑片状、条索状低密度影或长T1、长T2、高FLAIR信号，患者没有明显临床症状。中型为CT及MR显示上述病灶范围包括双侧侧脑室周围白质，并伴有双侧侧脑室扩大，病灶累及半卵圆中心，患者伴有不同程度的认知功能障碍。重型除上述改变以外，基底节、半卵圆中心伴发腔隙性脑梗死[2]。从病理学上推知，血供的多少直接影响疾病的进展。对于血供影响最大的高血压病无疑在此病的发生发展中起着重要作用。一项包括845名受试者的前瞻性研究在随访4年后发现，高血压是严重脑白质损害的重要危险因素，经过治疗后血压得到控制的高血压患者发展为重度脑白质损害的风险降低[3]。与缺血性脑白质病变概念类似的还有脑小血管病（SVD）以及Binswanger脑病（BD）。脑小血管病（SVD）[4]是指颅内小动脉和微动脉（直径在30～300um）病变引起的脑缺血或出血性疾病，会造成相应脑组织持续性和进展性损伤，逐渐导致认知功能和抑郁症状，其影像学表现为腔隙性脑梗死、脑白质疏松症和脑微出血。常见类型为腔隙性脑梗死、Binswanger脑病、伴有皮质下脑梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（CADASIL）和淀粉样变性脑动脉病（CAA）。故缺血性脑白质病变与SVD在影像学表现上有类似之处，前者只是SVD影像学表现上的一部分。至于Binswanger脑病，诊断标准有三主征（高血压、卒中发作、慢性进行性痴呆），影像学早期表现为腔隙性脑梗死与轻度脑白质改变，逐渐因脑白质萎缩造成脑室扩大。两者的影像学表现有类似的地方，都可以有脑白质的改变，但脑白质疏松症的白质异常可很轻微或变化不一；轻型LA甚至一个也不具备BD三主征[5]。所以，LA并不一定是BD。

2高血压与缺血性脑白质病变的关系及可能机制有研究表明，血压水平与缺血性脑白质病变严重程度有关[6]。这些研究还报道说，在那些已经服用降压药物治疗的人群中，将血压控制在一个合理水平的患者的脑白质病变程度比那些不能有效控制血压的患者的病变程度来得轻。更重要的是，它能够延缓脑白质病变的发展。遗憾的是目前只有为数不多的安慰剂对照试验显示抗高血压治疗能够延缓脑白质病变进展[7]。在最新一项由Ophe′lia Godin等[8]进行的有1319名老年人参加的长达4年的研究中，研究者通过对比参加者的头颅MRI中脑白质病变体积与抗高血压治疗的关系，发现积极控制血压的患者脑白质病变体积增加0.24cm3，明显少于不控制血压的1.60cm3。到目前为止，唯一的一项关于血压与缺血性脑白质病变关系的随机对照试验是法国所做的防止复发性卒中研究临床试验[9]。在这个试验中，研究结果表明利尿剂/ACEI联合的治疗组明显延缓白质病变的进展。与安慰剂组相比，治疗组新发白质病变的发生率足足下降了43%。不过该研究的缺陷在于不仅样本量较小（n=192），且限于单一人种。为什么高血压会对脑白质病变产生如此严重的影响，目前已经提出几种机制来解释。一种可能的解释是长期高血压患者的脑部小穿支动脉和小动脉平滑肌细胞常常被纤维透明样物质替代，致使血管壁增厚、管腔狭窄。而且脑室周围深部白质主要是由穿支动脉供血，导致脑室壁周围3～10mm范围成为白质区域的“远端供血区”，即动脉供血的分水岭区。从而使长期高血压、糖尿病造成的脑小血管病变易导致脑深部白质血液循环障碍，脑白质缺血性损伤[6，10]。另外，长期高血压改变了脑血管内皮细胞及血管内膜、中膜的结构，造成小动脉硬化，导致脑血管通透性较高，血管屏障完整性破坏以及血管对血压波动耐受力下降，脑血管调节功能受损，导致脑白质区水肿，渗出增加，胶质细胞增生及炎症性改变等。增生的胶质细胞肿胀，单位容积水分增多，在MRI上表现为脑室周围高信号灶[11]。上述两种机制所产生的共同点均是造成了脑白质的缺血、缺氧，从而产生坏死。这点从脑白质病变的影像学上也可以得到证实。endprint

3血压变化及组成部分与缺血性脑白质病变的关系但血压正常的患者也可能发生脑白质缺血性损害。可能是血压调控机制的改变促进了脑白质缺血损害的发生，例如血压缺乏夜间生理性降低，或存在大幅度日间波动，晨峰血压过高，甚至经常发生低血压危象；也有学者认为可能与其他危险因素有关，例如吸烟、血管病史、糖尿病和颈动脉粥样硬化斑块等[12]。24小时动态血压对于血压的动态变化监测最为有利。根据夜间血压下降百分率分型：10%～20%为杓型，<10%为非杓型，>20%为超杓型，夜间血压不降反升者即<0%为反杓型。不过究竟是血压的哪方面对于缺血性脑白质病变影响最大，众说纷纭。有研究表明[13]：血压昼夜节律异常，尤其是超杓型对重度脑白质疏松患病率影响最大。该项研究对于162例年龄在60岁以上的LA患者进行了头颅CT及动态血压的观察，得出非杓型、超杓型、反杓型高血压患者的脑白质疏松重度患病率均与杓型患者有显著性差异，而非杓型、反杓型分别与超杓型比较有差异，非杓型与反杓型比较无差异。国外有资料表明，超杓型和反杓型病人中脑血管损害更常见，多于非杓型患者。超杓型和反杓型患者中脑血管损害更常见[14]。究其原因，可能与低灌注有关。除了昼夜节律的变化，在最近的一项关于老年脑白质病变患者舒张压与缺血性脑卒中之间关系的调查中[15]，研究者得出在较轻的脑白质病变患者中，舒张压的水平对于缺血性脑卒中的发生影响不大，然而，当患者为严重的脑白质病变时，舒张压处于69～73mmHg之间时发生缺血性脑卒中的可能要低于舒张压大于80mmHg以及小于69mmHg。H.Salat David等[16]检查了128个从中度到严重高血压的脑白质结构正常的中老年人（43～87岁）关联扩散张量成像（DTI）指数。高度提示血压会影响神经血管的髓鞘结构。Takeshi等[17]在一项长达10年的研究中提示，缺血性脑白质病变是与肾小球滤过率有关，但和血压控制良好的患者肱动脉收缩压及中心收缩压无关。但是又有学者证明收缩压对脑白质损害较大。有一项动脉粥样硬化的风险在社区（ARIC）的研究[18]评估了多达1920名参加者的缺血性脑白质病变损害程度。表明累积收缩压是强大的预测缺血性脑白质病变进展的指标，远远地超过了即刻测量的收缩压数值。有意思的是，中年期黑人的收缩压数值在预测缺血性脑白质病变比老年期更有价值。最近一项由美国国家卫生研究院主持的关于收缩压干预试验（SPRINT）的研究[19]正在进行中，希望有助于解决这一问题。病人被随机分到两组，一组的收缩压控制目标为小于140mmHg，而另一组为小于120mmHg。主要的假设是，心血管疾病，包括白质病变，能在收缩压小于120mmHg组中明显获益。希望这个试验的结果能提供一个高级别的证据来进一步证明降低收缩压治疗能减少缺血性脑白质病变的进展的重要性。由此可见，缺血性脑白质病变与血压的关系密切。在目前无其他有效治疗措施的背景下，早期高血压的控制尤其显得重要。当然，对于血压的控制，如何有效控制，是以昼夜节律变化为主还是舒张压的变化为主，又或者是收缩压的控制，仍需进一步的研究。

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（收稿日期：2014_6_16）endprint