基于脉搏波分析获取的心内膜下心肌活力率相关影响因素探究

蔡传云，胡华青，张晓雨，刘若男，李 坤

心内膜下心肌活力率(subendocardial viability ratio，SEVR)是衡量冠状动脉能量供需平衡的指标，它体现出动脉系统满足心脏能量需求的能力大小，是一种对心脏工作量的心肌灌注的评估指标。目前对SEVR的探究主要分为有创法和无创法，无创法主要是通过脉搏波分析获取中心动脉压力波形进而计算得到，其原理是通过对脉搏压力波形采集，分析舒张期面积，即舒张期压力时间指数(diastolic pressure time index,DPTI)与收缩期压力时间指数(systolic pressure time index,SPTI)的比值，即SEVR=DPTI/SPDI，其与心脏血液供应有关。SEVR值的降低与心血管疾病的危险性密切相关。鉴于SEVR具有无创、操作简便等优点，目前已应用于临床。该研究主要探讨SEVR相关影响因素，从而更好地评估SEVR的临床应用价值，达到早期控制和减少心血管病发生目的。

1 材料与方法

1.1 病例资料

随机抽取于2018年5月—2019年1月在某三级甲等医院健康体检中心参加体检的592例研究对象，其中男性340例，女性252例，男性年龄24～73(47.95±9.87)岁，女性年龄23～78(50.39±9.71)岁。所有受试者均签署知情同意书。排除标准：器官功能异常、免疫缺陷、合并精神类疾病、文盲或沟通障碍者及妊娠或哺乳期妇女。

1.2 主要仪器

中科院心血管功能仪(型号：BX-CFTI-100)购自合肥博谐电子科技有限公司；双佳全自动化超声波体检机(型号：SK-V7)购自深圳市双佳科技有限公司；全自动生化分析仪(型号：贝克曼AU5800)购自美国贝克曼库尔特有限公司。

1.3 方法

1.3.1

研究条件 在安静、恒温的环境下进行测试。受试者在测量前24 h内不能饮酒，8 h内不能喝茶和咖啡、吸烟、参加激烈运动等。每个受试者测量血压及SEVR前需要仰卧位休息10～15 min，测量过程中，不说话。

1.3.2

SEVR检测方法 受试者仰卧位静息休息10 min后，使用心血管功能仪先进行左侧肱动脉血压测量，随后基于平面张力法，将脉搏波传感器放置在左侧桡动脉搏动最强处，并使用绑扎带固定，连续记录稳定的桡动脉压力脉搏波型，通过分析软件计算收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、SEVR等。见图1。测量过程均由受过专业培训的同一操作者完成。

图1 桡动脉压力波形SBP：收缩压；DBP：舒张压；ST：收缩期时间；DT：舒张期时间；PP：脉压差；Systolic area：收缩期面积；Diastolic area：舒张期面积

1.3.3

常规检查及血标本采集 清晨抽取患者空腹静脉血5 ml，放入离心管中进行离心操作，生化分析仪检测血总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(total glycerin,TG)、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、尿酸、肌酐、尿素、脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、糖化白蛋白、糖化血清白蛋白等水平。

1.3.4

体格信息采集 用软尺测量腰围及臀围，腰围的测量：被测者自然站立，保持自然呼吸，经肚脐水平绕腰1周，以软尺对皮肤不产生明显压迫感为度。臀围测量：被测者自然站立，臀部放松，在臀部最高点绕尺1周进行测量。测量腰围及臀围时均脱去过厚衣服；采用体质仪测量身高、体质量，计算出BMI。

1.4 指标分层标准

根据中国ASCVD一级预防血脂合适水平和异常分层标准：TC分成：合适(TC<5.20 mmol/L)、边缘(5.20 mmol/L≤TC<6.20 mmol/L)和升高(TC≥6.20 mmol/L)3组；TG分成合适(TG<1.70 mmol/L)、边缘(1.70 mmol/L≤TG<2.30 mmol/L)和升高(TG≥2.30 mmol/L)3组；低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)分成合适(LDL-C<3.40 mmol/L)、边缘(3.40 mmol/L≤LDL-C<4.10 mmol/L)和升高(LDL-C≥4.10 mmol/L)3组；高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)分成降低(HDL-C<1.00 mmol/L)和正常(HDL-C≥1.00 mmol/L)2组；根据中国对BMI划分标准，BMI<18.5 kg/m为体质量过轻，18.5 kg/m≤BMI<24 kg/m为体质量正常，24≤BMI<28 kg/m为超重，BMI≥28 kg/m为肥胖；根据WHO对年龄分类标准，年龄<45岁为年轻组，45岁≤年龄<60岁为中年组，年龄≥60岁为老年组；根据2003年国际糖尿病专家委员会对IFG界值建议修订标准，将血糖<5.6 mmol/L为正常组，5.6 mmol/L≤血糖<7.0 mmol/L为血糖受损组，血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病组；根据《中国高血压防治指南(2018版)》对血压进行分组。正常组：SBP<16.0 kPa和DBP<10.7 kPa；正常高值组：16.0 kPa≤SBP<18.7 kPa和(或)10.7 kPa≤DBP<12.0 kPa；升高组：SBP≥18.7 kPa和(或)DBP≥12.0 kPa。根据此次受试者心率分布情况，以心率<60次/min为1组，60次/min≤心率<80次/min为2组。

2 结果

2.1 基本资料比较

受试者以性别分组，对男女性受试者基本资料进行统计分析。两组在SEVR比较中，差异有统计学意义(

P

<0.05)，男性SEVR值较女性高。两组在BMI、腰围、臀围、腰臀比、收缩压、舒张压、尿酸、肌酐之间差异也均有统计学意义(

P

<0.05)。具体结果见表1。

表1 男性和女性一般资料比较

2.2 不同指标分层后对SEVR的影响

对血脂、BMI、年龄、血糖、血压、心率进行分层后发现不同血糖组、心率组间SEVR值差异有统计学意义(

P

<0.05)，随着血糖升高、心率增快，SEVR值降低，而不同血脂、BMI、年龄、血压组之间SEVR值差异无统计学意义(

P

>0.05)。具体结果见表2。

表2 不同指标分组后对SEVR的影响

2.3 SEVR与其他指标相关性分析

各指标与SEVR值相关性分析显示，性别、HR、尿酸、尿素、肌酐、HbA1C、血糖、载脂蛋白A1、糖化血清白蛋白、糖化白蛋白与SEVR的相关系数分别是-0.321、-0.650、0.178、0.129、0.303、-0.147、-0.097、-0.147、-0.109、-0.103(

P

<0.05)，可能是影响SEVR的相关因素。

2.4 SEVR影响因素的多元线性回归

将SEVR值作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示性别、HR、肌酐可能是SEVR影响因素(

P

<0.05)。见表3。

表3 SEVR影响因素的多元线性回归

3 讨论

《中国心血管病报告2018》指出，中国心血管病目前呈现高患病率、高病死率、高住院花费态势，且患病率及病死率处于上升阶段。心血管病已成为重大的公共卫生问题, 对动脉、心脏结构和功能异常早期进行及时准确评估对于预防心血管病突发事件具有巨大意义。目前SEVR作为一种无创、简便的评估心肌灌注的新指标正受到日益关注，在早期无创筛查心功能有效性得到证实。通过对心血管病危险人群加强监测、强化教育、及早干预，可达到预防、改善身体素质目的。

Buckberg et al既往对处于心室起搏状态的犬在各种条件下左心室心内膜下、中间、心外膜下的各层血流量进行测定，结果显示，心外膜下的血流量基本没有变化，但心内膜下的血流量发生了很大变动，并发现SEVR与心内膜下的血流量显示极好的相关性。因此，通过对SEVR的监测，一方面可作为冠脉血流储备的独立预测因素，另一方面，SEVR在评估心脏手术前后效果，评价药物疗效上有重大意义。有报告指出，SEVR值经常降低，心肌陷入缺血状态的危险性很高，例如有冠脉疾病的患者,可以此为参考采取积极治疗。研究表明，用中心动脉参数预测心血管事件比外周动脉参数更加准确，但是直接测量主动脉参数需将带有微型流体压力计的导管或者导丝介入到升主动脉处，操作复杂且有创伤性，在临床上应用受到限制。通过桡动脉获取的SEVR却具有无创、操作简便等特点，且多项研究表明其与中心动脉获取的SEVR有很好的相关性。

该研究显示性别、心率、肌酐可能是SEVR影响因素。其中，性别对SEVR的影响较大，女性的SEVR值较男性低，尽管男性的体型更大、收缩压更高。一部分原因可能是女性身高较男性矮，因此导致脉搏反射波增强，增加心肌工作量；另一部分原因可能是女性静息心率较男性快，增加了心肌工作量，同时减少了心脏舒张时间，心肌灌注减少，进而降低了SEVR值。Hayward et al实验结果显示男女收缩压时间乘积是没有明显差别，而女性的舒张压时间乘积更低，因此，女性SEVR值较男性低。心率对SEVR具有一定负性影响，心率增快、SEVR值降低。心脏舒张时间对心率依赖性较高，心率越快、心脏收缩时间延长、心脏舒张时间越短，进而导致冠状动脉灌注时间缩短，反映心肌灌注的SEVR值也降低，目前已有研究通过对大量人群试验，结果显示SEVR与心率呈负相关，这与该研究结果相一致。

血肌酐是最常见的反映肾功能的血清标志物，Mangione et al研究表明血肌酐是代谢异常、神经内分泌激活和由高血压、动脉粥样硬化性血脂异常、糖尿病和血管疾病等心脏危险因素引起的内脏损害的综合标志物。研究表明血肌酐的水平增高可增加心脑血管发生风险，但结合该研究结果血肌酐可能是SEVR的保护性因素。可能机制在于血肌酐水平主要取决于肾小球滤过功能及体内肌肉总量，该研究人群主要为体检的健康人群，肾功能大多正常，体内肌肉总量含量可能较高，因而可能出现这种随着肌酐水平升高、SEVR值增加的情况，且目前尚无研究表明血肌酐具有直接致动脉粥硬化形成及加重动脉粥样硬化的作用，从而推测可能与其他致动脉硬化的因素同时诱发了冠状动脉病变的发生和肾小球的动脉硬化相关，继而影响肾小球的滤过功能导致血肌酐的波动。

综上所述，性别、心率、肌酐可能是SEVR独立影响因素。根据该研究，SEVR是一个受干扰因素较少的无创评估心肌灌注指标，有一定临床应用价值。