“对分课堂”模式在心血管内科住院医师规范化培训中的运用

蔡 越，依焕然，乔庆涛，夏云龙，雷 燕，马 进，李文晋

(1.空军军医大学第一附属医院心血管内科,陕西 西安 710032；2.空军军医大学基础医学院,陕西 西安 710032；3.北京中医药大学孙思邈医院/铜川市中医院心血管内科,陕西 铜川 727000；4.空军第986医院呼吸内科,陕西 西安 710054；5.空军军医大学航空航天生理教研室,陕西 西安 735018)

19世纪末，德国首次提出住院医师规范化培训概念。2013年12月31日,国家卫生和计划生育委员会等7部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着正式实施住院医师规范化培训制度。目前，我国住院医师规范化培训的体系和框架已基本建成，但是在基地建设[1]、师资力量[2-3]、学员自身[3]、考核标准[3-4]等方面存在问题。为了提升培训质量，在教学模式上先后引入了问题教学法(Problem-based Learning，PBL)[5]、案例教学法(Case-based Learning，CBL)[6-7]、团队教学法(Team-based Learning, TBL)[8-9]、思维导图法[10]、逆向思维模式[11]、“微课”[12]以及在教学管理中实施导师责任制[13-14]等。这些改革创新有效地提升了住院医师学习的主动性和积极性，并且临床思维能力和探索精神也得到了培养。

与现行的教学模式不同,对分课堂是有别于传统课堂的教学改革新模式,结合讲授式与讨论式课堂的优点，既不盲目忽略传统教学模式的优势,又不单纯强调学生主体地位的重要性。“对分课堂”的核心是把一半课堂时间分配给教师进行讲授，另一半时间分配给学生以讨论的形式进行交互式学习，分为讲授、内化吸收和讨论三个环节[15]。其核心理念是鼓励思辨,给学生创造机会自主学习。从各个方面保证学生通过参与,最后获得价值与能力的提升[16]。对分课堂已在中学、大学的多个课程领域得到实践并收到满意的效果。本文就如何运用“对分课堂”模式，提高住院医师学习主动性、积极性，进而提升培训质量，进行初步探究。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象及教材

对2019年心血管内科接受住院医师规范化培训的15名住院医师(其中2017级医师8名，2018级医师7名)，运用“对分课堂”模式培训。选用《诊断学(第9版)》《内科学(第9版)》《生理学(第9版)》《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》作为教材及参考书目。

1.2 研究方法

对参与研究的带教教师及住院医师进行“对分课堂 ”模式的培训，对分课堂主要用于小讲课及病例分析讨论。在心血管内科轮转共4个月的15名住院医师将轮转周期分为4个节段，每个节段的学习内容分别是心电图和心律失常、冠心病、心力衰竭和高血压、心肌疾病和结构性心脏病。带教教师根据《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》要求，带教1名住院医师。每个节段开始时先由带教教师以小讲课的模式，进行该节段内容框架、基本概念以及重点难点的提纲挈领式讲解，并根据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》分配学习任务,然后带教教师在科室轮转中给住院医师留充足的时间和空间，此过程中学员需要通过查阅教材、资料、指南或者图书进行自我学习并独立思考，内化吸收基础知识并强化理解，形成知识体系；对于发现的问题，可自行拓展学习的范围，提出自己的见解和疑问；带教教师在住院医师自主学习过程中循序渐进地督促、指导，并对住院医师自主学习态度、学习能力及学习成果进行主观及客观评价；最后在带教教师的组织引导下，学员自行通过接诊的病例，进行分析、讨论、协商、制定方案和执行；此过程中每个学员就接诊的病例，提出自己的观点和问题，并进行讨论，最终达成一定的共识，制定出可行的治疗方案，并在带教教师的督导下进行实践，并进一步发现问题、自我学习并解决问题。带教教师需在最后过程中引导住院医师积极进行讨论、在执行治疗时给予住院医师一定自主发挥空间。

1.3 效果评价

培训结束通过调查问卷的形式带教教师和住院医师进行教学效果反馈。问卷包括课程的兴趣、学习主动性和积极性、学习压力、学习目标完成度、培训过程满意度、意见及建议等。共发放问卷30份(教师15份，学员15份)，收回30份，有效率为100.00%。

2 结果

2.1 教师评价结果

带教教师对对分课堂各个环节赞同程度为80.00%～100.00%(表1)；其中，86.67%的教师认为提高了住院医师学习自主性和积极性、探索能力，80.00%的教师认为提高了住院医师临床思维能力、知识的掌握程度，86.67%的教师认为住院医师学习压力适中或压力较小，所有带教教师认为有效完成学习目标、培训过程顺利；93.33%的教师认为可获益、赞同继续开展。

2.2 学员评价结果

如表2所示住院医师对对分课堂模式各个环节赞同程度为73.33%～86.67%不等;其中，86.67%的学员认为提高了学习自主性和积极性，80.00%的学员认为提高了临床思维能力和探索能力，93.33%的学员认为学习压力适中或压力较小、有效完成学习目标，86.67%的学员认为培训过程顺利、赞同继续开展。

表1 关于对分课堂教学模式对住院医师的调查问卷[n(%)]

表2 关于对分课堂教学模式对住院医师的调查问卷[n(%)]

3 讨论

鉴于我国参加住院医师规范化培训的医师身份多样，受政策、工作环境、医患关系、薪资水平以及学历水平等因素影响，总体学习动力不足。教育过程是引导学生具备学习能力,以保持终身学习的过程，是教人自我教育, 同时教学相长, 互相学习[17]。更要注重学习者自身的塑造和长远的发展。对分课堂能够充分调动教师和学生两大主体的积极性,既缓解了传统课堂枯燥的氛围，又降低了教师的课业负担,促使学生最大限度发挥主观能动性,实现教学资源优化,提高学习效果,培养创新型人才。

从住院医师角度而言，对分课堂模式中教师提纲挈领、引导式讲授，避免枯燥的理论知识灌输，可提高学习者的注意力和学习兴趣，为后续临床学习提供框架和思路，降低课后学习难度。根据教学目的灵活分配教学时间，为住院医师提供一定的时间和空间，自主地翻阅书籍、查询资料，通过自主学习、整理、思考以及发现，探索式、挖掘式过程充分调动学习主动性和积极性。临床病例分析讨论中检验自我学习成果，从讨论中获得新感受、新思维、新知识和新问题，激发继续主动学习、主动探究的热情,同时也给住院医师展示和交流的机会，其观点被认可能够增加学习的信心和热情；“实践是检验真理的唯一标准”，通过病例及讨论，将点的知识串联，将医学理论变成临床实践，在学习中解决，在临床中发现，在实践中探索，形成临床思维和感悟。对分课堂强调过程性评价，鼓励平时学习和循序渐进，把有效的学习分散到整个过程当中，弹性的考核制度克服懒惰心理，保持继续学习和探索的热情。

从带教教师角度而言，对分课堂模式是一种更灵活更高要求的模式，需要教师有丰富的知识储备、临床经验、科研能力和带教意识。理论讲授方面，不要求面面俱到，但要思路清晰和语言简洁易懂对该节段知识进行梳理，一定程度上缓解教学压力。带教教师，在住院医师自主学习时应适当减轻临床工作量，住院医师在管理患者的临床工作中遇到诊断、鉴别诊断及治疗等问题，期待帮助和解决。带教教师从理论层面讲授点拨，帮助其复习巩固，理清加强基础知识，再针对具体的临床问题进行讨论、分析，帮助其建立临床思维，解决临床问题，通过对分课堂将理论授课和病例讨论相结合，帮助住培医师将理论与实践相结合。在教学过程中教会住培医师收集、整理临床资料，提出问题，通过讨论拓宽思路，为临床科研储备资料，为住培医师的职业发展提供帮助。巩固基础、知识更新、解决问题以及储备资料。带教教师引导住院医师对领域内的最近进展、指南自主学习、思考。

我们的研究表明，对分课堂模式能够提高住院医师学习的兴趣、学习的自主性和积极性、临床思维能力和探索能力。对分课堂中师生角色发生转变，教师是有限的讲授者、评价者、组织引导者，学习者是知识框架接受者、知识发现者、交流者[18]。不再单一强调教师的权威地位和主导作用，注重学习主体实质性参与。对分课堂模式通过讲授、内化吸收和讨论，有助于学生深入理解基本概念，建立知识点间的联系，实现知识的有效迁移，有助于发散性思维和多角度解决问题能力的培养[19]。对分课堂的教学流程、教学目标及学习能力培养均有助于提高培训质量。

由于本研究对分课堂模式实践时间短，部分带教教师和住院医师未能很好地转变教学角色；住院医师自身能力有差别，学习主动性和掌握知识程度不同；由于传统教学模式影响，讨论氛围紧张。目前参与培训的人数少，在培训过程中如何合理分配时间、如何有效地自学，如何高效地讨论，还需要更多理论和实践探讨。

综上所述，对分课堂模式能够激发学生学习的自主性和积极性，增强思维能力和探索精神，有效提高住院医师规范化培训的质量。