社区慢性病管理模式在老年高血压护理管理中的效果

林幸

高血压可分为原发性和继发性高血压。原发性高血压的发生除与生活方式密切相关外，与遗传、年龄、体重、运动状况、高盐饮食、工作压力大、生活不规律等因素有关。继发性高血压可找到原因，常见的有肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等。长期血压升高会造成心室肥厚和动脉壁僵硬、动脉管径缩小，影响到相应器官供血致器官功能损害，特别是严重心脑血管事件。我国高血压患者众多，老年高血压患者为主，大多数患者通过遵医嘱自行口服降压药物治疗。社区护理管理应从各个维度对这部分患者进行护理管理，以降低并发症的发生。本文探讨社区慢性病管理模式在老年高血压护理管理中的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2017 年8 月-2018 年8 月在蕉岭县卫健局工作期间的100 例社区老年高血压患者为研究对象，并随机均分为对照组和实验组，每组名50 例。所有患者及其家属均被告知实验目的和过程，并征得患者及其家属的同意，递交相关的资料并通过了伦理委员会的审批。对照组中男30 例，女20 例；年龄69-89 岁，平均年龄（72.69±2.51）岁；病程5-10 年，平均病程（5.13±3.1）年。实验组中男29 例，女21 例；年龄68-88 岁，平均年龄（72.36±2.23）岁，病程5-10 年，平均病程（5.03±3.9）年。两组患者的性别、年龄、病程无统计学差异，资料具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组：接受普通社区护理管理，主要包括登记患者年龄、病情、病程等详细信息，根据患者的情况对其进行定期随访，叮嘱患者按时、按量服药并定期到医院进行复查。（2）实验组：接受慢性病护理管理模式，具体的措施如下：①社区服务中心联合当地卫生站，将实验组的50 名高血压患者分成1-5 组，每组10 例，当地卫生站派出5 名经验丰富的护理人员每人分别负责该社区的10 例高血压患者。②对应的当地卫生站护理人员需要对负责的高血压患者的血压水平、治疗历史、并发症等情况进行详细记录，并记录患者的用药情况，患者病情稳定时督促患者遵医嘱用药，定期复查；当发现患者的血压异常时查找原因，及时督促患者就医［1，2］。③注重高血压患者及家属的健康教育和合理护理：通过微信和组织小班课的形式对患者及家属进行高血压疾病知识以及日常注意事项的健康教育，提高患者及家属对于高血压的认识水平，让患者对血压进行科学管控，预防并发症。④当地卫生站护理人员定期对患者进行随访，了解患者病情、用药等最新状况，并及时更新其档案资料，提醒患者及时复查。随访过程中加强对患者心理状态的了解，及时发现患者及家属的不良心理及情绪，并针对性地进行疏导调解，对患者并发脑卒中的风险进行评估，为患者制定针对性的预防方案［3，4］。

1.3 观察指标 两组患者1 年内的脑卒中发生率、血压情况、对疾病相关知识的掌握情况及患者对社区护理管理的满意度。血压情况主要评估患者管理后的舒张压和收缩压的水平；疾病知识的掌握程度采取试卷考核的方式（对不识字的老年人采取问答的方式），试卷满分为100 分，分数越高表明患者对疾病知识掌握越好；患者对工作人员的满意度通过匿名填写调查问卷的方式，满分100 分，分数越高表明对社区管理工作的满意度越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.00 统计软件进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组脑卒中发生情况比较 见表1。

表1 两组脑卒中发生情况比较［n=50，例（%）］

2.2 两组护理管理前后血压比较 见表2。

表2 两组护理管理前后血压比较（n=50，x ± s，mmHg）

2.3 两组患者对疾病知识掌握程度和对社区护理管理满意度比较 表3。

表3 两组患者对疾病知识掌握程度和对社区护理管理满意度比较（n=50，x ± s，分）

3 讨 论

慢病管理是指对慢病个体进行教育、支持和管理的医疗服务，是健康管理的重要内容，其宗旨是调动老年个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的医疗卫生资源，以最小的投入获取最大的慢病防治效果。管理过程可分为四个方面，即综合功能评估、制定可行的管理目标、根据目标制定管理计划和定期随访［5］。20 世纪70-90 年代是美国慢性病发病的高峰期，为了降低过快增长的医疗费用，美国应用慢性病管理模型动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目，使医疗资源的配置优化、并发症的发生延缓、全民健康意识增强、慢性病患者的健康需求获得满足，并降低了医疗费用。近年来，美国将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM 基础上构建出以家庭为基础的治疗方案，通过远程网络的系统管理，使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善，慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低，从而达到促进健康、提高生活质量的目的［6，7］。20 世纪70 年代开始，慢性病自我管理计划模型在芬兰出现，该模式重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、锻炼强度、心理变化、疾病病程等因素，并分析疾病相关的资料，传播健康知识，让患者逐步实现自我管理，显著降低医疗费。这种模式得到了世界卫生组织的高度赞赏，并向全世界各国推广。在我国以往单方面的宣传成效有限，对于大多数缺乏医学知识的患者及家属而言，需要的是可以指导、可以答疑解惑的帮助，社区慢性病管理正是以此作为切入点，落实到患者血压控制的点点滴滴，从细节出发，帮助社区高血压患者管理血压，降低相关并发症的发生。高血压是指患者的收缩压、舒张压超过一定的标准，增加了患者的心脏负担，如果得不到良好的控制将会造成严重后果的常见病。随着社会的进步和人们饮食结构的变化，高血压的发病率逐年上升，目前的治疗手段主要为药物控制血压，科学、有效、及时的使用抗高血压药物能降低心力衰竭的发生。由于高血压的治疗是一个长期的过程，会影响高血压患者的生活质量，加重家庭与社会的压力，因此慢性病管理模式运用到社区高血压患者的护理管理中具有较好的临床价值。本文以分组对照的方式研究100 例社区高血压患者，通过分组后接受不同的护理管理模式，来探讨社区慢性病管理模式在老年高血压护理管理中的效果，研究结果显示：实行慢性病管理的护理管理可有效降低患者的脑卒中发生率，调节患者的血压水平，帮助提高老年患者对于疾病知识的掌握程度，同时提高患者对社区护理管理工作的满意度，建议在社区老年高血压患者的护理管理中推广慢性病管理模式。