警惕异常的血压晨峰

邢俊武

人的血压在24小时内像海潮一样是不断波动的，即使血压正常者，血压也会呈现较为明显的昼夜节律。一般人24小时的血压波动呈杓性，即表现为睡眠最初数小时内血压明显下降，清晨时段从睡眠到觉醒过程中血压呈明显上升趋势。在生理情况下，觉醒时的收缩压和舒张压通常会比睡眠时增加10%～20%。如果清晨时段的血压上升幅度过大，则属于病理状态，对人体有害。目前临床上用血压晨峰和清晨血压来描述这一现象。

血压晨峰与清晨血压

血压晨峰现象通常发生在清晨6：00～10：00。目前尚无统一的定义和计算方法，也无血压晨峰正常值。目前常用的血压晨峰不同的定义与计算方法如下。

1.睡眠-谷晨峰。起床后2小时平均收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1小时平均收缩压之间的差值。

2.觉醒前晨峰。起床后2小时平均收缩压与起床前2小时平均收缩压之间的差值;或起床后4小时平均血压与起床前4小时平均血压之间的差值;或起床后3小时内收缩压的最高值与起床前3小时最低收缩压之间的差值。

3.起床晨峰。起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值。

4.清晨血压上升速率。清晨4：00-10：00血压的上升速率。

与血压晨峰相比，清晨血压定义更明确，可通过家庭血压测量、24小时动态血压监测以及诊室血压测量手段获取，操作简便易行，可在临床工作中广泛使用。

清晨血压指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果，或动态血压记录的起床后2小时或早晨6：00-10：00的最高值血压。清晨血压在一定范围的升高属于生理现象，但如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85毫米汞柱和（或）诊室血压≥140/90毫米汞柱，即为清晨高血压。

清晨时段血压增高的四大因素

目前对清晨高血压的认识有狭义和广义之分。狭义的清晨高血压是指血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。广义的清晨高血压则是清晨家庭血压测量平均值≥135/85毫米汞柱和（或）診室测量血压平均值≥140/90毫米汞柱，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。

导致清晨时段血压增高的确切机制目前仍不明确。研究认为可能与以下因素有关。①与年龄有关，老年人清晨血压升高的幅度更大;②钠盐摄入量增加，可导致清晨血压上升;③清晨血压增高还见于吸烟、饮酒、糖尿病、空腹血糖异常、代谢综合征和精神焦虑者;④更多的原因是血压管理不善所致，即所使用的降压药物无法控制24小时血压。

家庭血压监测是观察降压治疗程中清晨血压控制情况的最佳方法

家庭血压监测、24小时动态血压以及诊室血压测量，都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24小时血压的控制情况。

其中家庭血压监测可经常甚至每天进行，是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85毫米汞柱。通常建议每天早晚测量血压，每次测量2～3次，取其均值;每周测量3～4天，并长期坚持。对于不能在清晨起床后1小时内测量血压的患者（如夜班），也可在醒后不超过1小时测量，但需准确记录测量时间。对于少数必须在晚上服用降压药的患者，推荐测量服药前血压，也要记录测量时间。24小时动态血压监测的优势包括无观察者误差、无读数选择偏倚;血压读数较多，可获得白天、夜间和每小时的血压均值;无白大衣效应;无安慰剂效应;可评估24小时读数间血压变异情况;可评估昼夜血压节律;以及可评估降压治疗过程中24小时血压控制状况;等。其缺点是血压测量可能受到活动状态影响;睡眠质量也可能会影响夜间血压测量结果;每小时血压均值的重复性较差;很难长期、频繁地坚持进行。应用24小时动态血压监测来评估清晨血压，需要取动态血压记录的起床后2小时或早晨6：00～10：00的血压平均值。

过度升高的血压晨峰和清晨高血压均与心脑血管事件风险密切相关，具有重要的临床意义。研究表明，血压晨峰与心脑血管事件，尤其是与出血性脑卒中密切相关。异常的血压晨峰引起的高风险主要是由于清晨血压升高。与正常血压者相比，即使其他时段血压均正常，仅有清晨血压升高，即单纯清晨高血压患者，其动脉硬化、左室肥厚等靶器官损害的比例均显著增加。

清晨血压的治疗

合理规范化使用降压药物，是有效管理清晨血压的关键。清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则：①使用半衰期24小时及以上、真正长效的每日1次服药即能控制24小时血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳;②使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物，提高患者的依从性;③对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间;④使用心脑获益临床试验证据充分，并可真正降低长期心脑血管事件的药物，以降低心脑血管事件的发生风险，改善高血压患者的生存质量。

清晨血压的“三知道”

①知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件的发生风险;②知道定期测量清晨服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生;③知道坚持每天清晨服用长效降压药物的方法，同时知道家庭测量清晨血压的正确方法。

评估清晨血压是提高血压管理质量的一个有效切入点，是平稳控制24小时血压的重要手段。通过推动清晨血压管理，将有可能全面提升我国高血压管理水平，大幅度提高降压治疗，特别是24小时血压的长期达标率，降低各种心脑血管并发症的发生率，有效保护我国居民的心血管健康。