胸痛中心网络建设对ST 段抬高型心肌梗死再灌注时间的影响

黄影兰 王华洪 梁鉴文 陈文智

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是缺血性胸痛常见类型，常表现为心电图持续性ST 段抬高［1］。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗STEMI 的首选方法，能够恢复心肌血流灌注，最大程度挽救濒死心肌，降低猝死风险。胸痛中心是针对胸痛患者建立的一套疾病防治管理体系，在胸痛疾病的快速诊断、评估、治疗中发挥重要作用［2，3］。广东省罗定市人民医院于2015 年底开始创建胸痛中心，并于2016 年11 月通过国家认证，是中国首批基层胸痛中心之一。本研究基于罗定市人民医院2016-2019 年就诊胸痛患者的数据，分析胸痛中心运行前后两年不同来院方式对STEMI 患者诊断及治疗用时的影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］诊断标准；②签订PPCI 知情同意书。（2）排除标准：①发病时间超过12 h；②外院已行静脉溶栓者；③拒绝PPCI 者。④关键时间节点记录不全，无法准确计算关键时段者。以2016 年-2017 年胸痛中心运行前两年收治的140 例STEMI 患者为对照组（C 组），以2018 年-2019 年胸痛中心运行后两年收治的323 例STEMI患者为研究组（R 组），根据不同来院内方式分为自行来院组（1 组，C1 组，n=51；R1 组，n=117）、呼叫120 来院组（2组，C2 组，n=25；B2 组，N=32）和转院组（3 组，C3 组，N=64；R3 组，n=174）。各组患者一般资料比较无明显差异（P 均＞0.05），详见表1，资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 以12 导联心电图远程实时传输系统及微信群为基础运行平台，与周边基层医院建立区域协作式急诊救治网络，建立标准化胸痛诊治流程，并对相关人员进行培训。三组来院方式急诊救治方法。（1）自行来院：急诊预检分诊处接诊，遵照急性胸痛分诊流程进行心电图检查，识别心电图为STEMI 后立即进入抢救室，开放绿色通道，通知专科医生、基本用药、导管室做好PCI 准备。（2）呼叫“120”来院：到达现场，识别心电图为STEMI 后先进行远程心电图传输，与我院医生联络，进行远程会诊，确诊后院内立即做好准备，患者及家属同意后到达医院可直接送入导管室，不同意者先进入急诊抢救室。（3）其他医院转院组：初诊医院利用微信群与本院建立联系，进行快速远程会诊，确诊后转送至本院，期间本院做好准备，患者及家属同意后到达医院可直接送入导管室，不同意者先进入急诊抢救室。

1.3 观察指标及评价标准 比较C 组、R 组不同来院方式的三亚组病人各诊治时间节点、达标率及死亡率。（1）诊治时间：发病到首次医疗接触时间（S2FMC）、首次医疗接触到首份心电图时间（FMC2ECG）、首次医疗接触到双抗血小板给药时间（FMC2DAPT）、入门到球囊扩张时间（D2B）。（2）急诊诊治各环节达标：以S2FMC≤180 min，FMC2ECG≤10 min，FMC2DAPT≤10 min，D2B≤90 min 为达标。（3）各组院内死亡率。

表1 各组患者一般资料比较

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用Mann⁃whitney 检验；以%表示计数资料，多组间比较用卡方检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组诊治时间比较 见表2。

2.2 各组达标率比较 见表3。

表2 各组诊治时间比较（x ± s，min）

表3 各组诊治各环节达标率比较[例（%）]

2.2 各组死亡率比较 见表4。

表4 各组死亡率比较［例（%）］

3 讨 论

3.1 胸痛中心对改善STEMI 的临床效果 STEMI 的救治时间窗较短，急诊诊治各个环节耗费时间均会错失救治时机，增加猝死风险［5］。胸痛中心是在现代互联网信息技术支持下，建立区域医院合作网络，实现远程信息传输、联合会诊等，为胸痛患者提供更加高效、准确的诊疗服务，最大程度缩短急诊诊治流程耗费时间，保障救治效果［6］。胸痛中心是集合多学科专业人才，针对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病的特点、危险因素、救治要求等，建立一套专业、规范、可行性高的诊疗制度及流程，有利于诊治过程中的有效配合，缩短各个环节耗费的时间，最大程度把握救治时间窗，降低死亡率。STEMI 诊治过程中涉及多个科室，在常规急诊接诊时极易出现院前、院内衔接不当，转运时各医院之间交接不当等情况的发生，缺乏规范性、灵活性，安全隐患较多，不利于患者预后。本研究结果显示，研究组FMC2ECG 明显短于对照组，R2 组的FMC2ECG 达标率明显高于C2 组，研究组D2B 达标率均高于对照组，尤其是R2 组FMC2DAPT 达标率明显高于C2，研究组的死亡率明显低于对照组。表明胸痛中心的建设明显提高了STEMI 再灌注治疗效果，与张旭霞等［7］研究结果相似。

3.2 120 建设在胸痛中心发展中的作用 本研究结果还发现不同来院方式耗费时间不同。胸痛中心运行后2 年，自行来院组在缩短FMC2ECG、FMC2DAPT 时间上有明显优势，但D2B 时间明显长于呼叫120 来院组和其他医院转院组，达标率也更低。其原因是：（1）120 救护车在院前急救时可获得交通、时间等方面的便利，且可在信息技术指导下规划最优路线，避免在转运路上的延误；（2）接诊医生到达现场后即可进行病情评估、诊断等，通过区域协同救治网络提前与我院胸痛中心值班医生联系，医院可在患者入院前做好准备，入院后即可直接进行PCI 治疗，实现院前、院内的无缝衔接［8］。自行到院不仅会增加途中耗费时间，还需经急诊接待、分诊评估等环节，且导管室需临时做好准备，导致D2B 时间延长。我国建设、发展胸痛中心时间较短，在胸痛疾病预防管理、群众宣教方面仍不足，这也是我院胸痛中心在运行前后两年S2FMC 时间达标率无明显变化的的原因之一。另外，经济水平也是影响胸痛中心运行的重要因素。罗定市是广东省云浮市的县级市，地处广东省西北部，经济相对落后。我市大部分卫生院的救护车不配备心电图机，甚至没有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛等抗血小板药物。这也是2 组、3 组FMC2ECG、FMC2DAPT 平均时间长、达标率低的主要原因。因此，结合罗定市实际情况，市120 指挥中心于2019 年为各卫生院配置心电图机等急救设备，我院胸痛中心也定期、反复对各卫生院进行培训，对胸痛中心制度、流程持续改进，以建立具有我市特色的胸痛中心网络体系，为改善胸痛患者预后提供更好的支持。

综上所述，胸痛中心网络建设能够改善STEMI 再灌注治疗的效果，缩短D2B 时间，降低死亡率。但我院胸痛中心运行前后两年S2FMC 时间无明显改善，FMC2DAPT 达标率相对低，需不断优化胸痛中心的建设，继续开展网络医院培训，加强群众对胸痛疾病的知识宣教，最大程度提高STEMI 患者的预后。