动态监测血栓弹力图在低分子肝素围生期抗凝治疗中的作用

施萍 郑琦涵 壮毅

正常妊娠妇女在围生期的凝血功能呈现生理性高凝状态［1］。生理性高凝状态有益于胎盘剥离创面迅速触发机体凝血机制，减少围生期出血，对妊娠妇女围生期具有保护作用［2］。但高凝状态又会促使肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）的发生［3］。因此，临床上使用低分子肝素治疗围生期高凝状态。低分子肝素具有抑制机体凝血功能的作用，如何监测孕产妇在使用低分子肝素过程中的凝血功能状态至关重要。临床上监测凝血功能的主要手段为凝血功能检测和血栓弹力图（throm⁃boelastogram，TEG）。TEG 是对血小板黏附聚集、凝血因子启动、纤维蛋白织网及纤溶过程的一种动态分析方法，可综合反映血小板功能、凝血因子活性、纤维蛋白溶解过程等信息［4］。本文通过动态监测产妇在剖宫产术后使用低分子肝素前后凝血功能和TEG 变化，以总结TEG 对使用低分子肝素治疗孕产妇围生期高凝状态时的临床价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①具有使用低分子肝素指征；②剖宫产术。（2）排除标准：①严重肝肾功能不全；②血友病、血小板减少性紫癜等血液系统疾病；③使用阿司匹林、华法林、肝素等药物。江苏省常州市武进人民医院2017 年1 月至2019 年12 月住院的符合研究要求的剖宫产手术 产 妇 共40 例，年 龄21-41 岁，平 均（31.5±5.9）岁。

1.2 方法 （1）仪器与试剂：全自动血凝仪（CS5100，日本希森美康公司）；TEG 分析仪（TEG 5000，美国Haemscope 公司）。两台仪器的试剂均为自带原装试剂盒，操作方法及规范严格按照试剂盒说明执行。（2）样本采集：在患者行剖宫产术后的第1、2、3 天常规使用低分子肝素：4100U，皮下注射，每天1 次。分别在使用低分子肝素前1 小时（用药前）和术后第4 天（用药后）抽取患者外周静脉血，检查凝血功能和血栓弹力图。（3）检测方法：①凝血功能：按1∶9 的比例将109 mmol/L 枸橼酸钠与全血混合，充分混匀、抗凝。取抗凝血3 ml以3 000 r/min 离心15 min，采用全自动血凝仪分别检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）水平；②血栓弹力图：枸橼酸钠抗凝血和肝素抗凝血各一管，充分混匀，采用TEG 分析仪检测凝血反应时间（R 值）、血凝块形成时间（K 值）、凝血固定角（Angle 角）、最大纤维蛋白凝块强度（MA）。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0 统计软件包进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 应用低分子肝素前后的凝血功能指标比较 见表1。

2.2 应用低分子肝素前后的TEG 检测结果比较 见表2。

表1 应用低分子肝素前后的凝血功能比较（n=40，x ± s）

表2 应用低分子肝素前后的TEG 检测结果比较（n=40，x ± s）

3 讨 论

围产期的孕妇处于高凝状态，机体的凝血功能增强、抗凝和纤溶功能减弱。这种高凝状态虽有利于快速、有效止血，但同时又易形成血栓和发生产科并发症［5］。孕妇在生产时，组织损伤导致凝血活酶类促凝物进入血液循环，使孕妇产后的凝血功能处于亢进增强阶段，是血栓形成的高危人群，应用低分子肝素治疗围生期高凝状态取得了一定疗效。在使用低分子肝素治疗的过程中，监测凝血功能的常用指标是凝血功能和血栓弹力图。常规凝血功能指标包括PT、APTT、TT、FIB，但仅能反映离体血浆某一时间点的凝血因子的功能［6，7］，不能动态反映凝血功能状态变化。TEG 是机体凝血功能的一种动态分析方法，主要参数包括R 值、K 值、Angle 角、MA 等。R 值判断血凝块形成的速度，反映凝血因子的活性，该指标延长时需补充新鲜冰冻血浆（FFP）［8］。K 值和Angle 角代表血凝块聚合的速率，反映FIB 的功能，K 值延长可被冷沉淀或FFP 纠正；Angle 角＜45°代表血凝块聚合速率水平低下，可适当补充FIB［8］。MA 表示血凝块的强度，反映血小板和FIB 的功能，主要反映血小板功能，MA≤40 mm、40 mm＜MA≤45 mm、45 mm＜MA≤54 mm 分别代表极低、较低、低血小板功能，此时可结合血小板计数和临床出血情况补充血小板；MA≥70 mm 表示血小板功能亢进，对于心肌梗死、脑梗死风险高的患者有必要进行抗血小板治疗。研究表明：TEG 检测能够评估凝血全貌，综合判断患者的高凝、低凝状态，准确诊断患者的凝血异常类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良、纤溶亢进等［4］。因此，TEG常用于判断凝血状态、指导术中成分输血、抗凝及抗血小板治疗等［8］。本研究结果显示：在剖宫产术后第1 天，使用低分子肝素前的凝血功能各项指标均在正常参考值范围内；在使用低分子肝素3 天后，凝血功能各项指标仍在正常参考值范围内。而TEG 在患者术后第1 天使用低分子肝素前即提示为高凝状态；在使用低分子肝素3 天后，血栓弹力图各项指标趋于正常。因此，我们认为常规凝血功能检查的各项指标在使用低分子肝素前后均在正常参考值内，不利于临床医师判断患者的凝血状态；而TEG 可在使用低分子肝素前直接提示高凝状态，使用低分子肝素后提示高凝状态好转，提示其能更灵敏地反映孕产妇在围生期的凝血功能状态，有利于指导临床用药。

综上所述，利用血栓弹力图能更直观地判断围生期孕产妇的凝血功能状态及使用低分子肝素后凝血功能的监测，以评价凝血异常是否纠正，对产科医师在孕产妇围生期使用抗凝药物有积极的指导意义。