STEMI 患者使用Tig 导管与Judkin's 导管经右桡动脉行急诊冠状动脉造影的对比研究

曾芳 李彪 赵强

冠状动脉造影（Coronary arteriography，CAG）作 为急诊经皮冠状动脉介入术（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的一部分，其成功率及时效性直接影响PPCI 的效果。CAG 入路包括股动脉、桡动脉、尺动脉和肱动脉。由于桡动脉入路卧床时间短、舒适度高、血管并发症少［1］，已成为国内外多数CAG 术者的选择［2，3］，对于PPCI 患者，指南也建议优选桡动脉途经［4，5］。但桡动脉痉挛却是临床无法忽视的问题。研究发现，女性、糖尿病、反复穿刺及反复进出导管是桡动脉痉挛的独立危险因素［6］。Judkin's 造影导管分为左和右造影导管，术中需交换导管完成左右冠状动脉造影。Tig 造影导管是一种多功能导管，单根导管可完成左右冠状动脉造影，避免了反复进出桡动脉，减少对桡动脉的刺激，可减少桡动脉痉挛的发生率及缩短透视时间、透视剂量及操作时间［8］。本文比较STEMI 患者用Tig 造影导管与Judkin's 造影导管经右桡动脉急诊行CAG 的有效性及安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：①根据“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［5］”诊断为STMEI；②符合“急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［5］”急诊CAG 条件；③手术首选入路为右桡动脉。（2）排除标准：①手术时右桡动脉搏动难以触及；②已知锁骨下动脉以远闭塞；③疑似或确诊雷诺综合征的患者；④桡动脉穿刺失败；⑤右桡动脉已作为冠状动脉旁路移植术或用作透析造瘘的患者；⑥明确对碘造影剂过敏的患者；⑦冠状动脉旁路移植术的患者。广州市红十字会医院2019 年1 月至2020 年9 月符合研究要求的STEMI 患者共79 例，根据造影时术者首选Tig 导管（日本，Terumo 公司）或Judkin's 导管（美国，Cordis 公司）分为Tig 组（T 组，n=55）和Jud⁃kin's 组（J 组，n=24）。T 组中男42 例，女13 例；平均年龄（67.7±13.5）岁；糖尿病13 例；吸烟史36例。J 组中男18 例，女6 例；平均年龄（68.8±13.1）岁；糖尿病7 例；吸烟史16 例。两组一般资料无统计学差异，P＞0.05，资料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用Seldinger 法穿刺右侧桡动脉，穿刺成功后置入6F 血管鞘，然后经鞘管给予硝酸甘油注射液100 μg，地尔硫卓注射液100 μg（低血压及心动过缓者视术者经验而定），肝素钠2000 U。

造影时术者首选Tig 导管（日本，Terumo 公司）或Judkin's 导管（美国，Cordis 公司），造影导管尺寸均为5F，指引导丝为亲水超滑导丝（日本，Terumo公司）。T 组、J 组穿刺时间分别为（41.25±10.13）s和（0.86±16.52）s，无明显差异。若Tig 导管或Jud⁃kin's 导管造影不成功，则根据术者经验更换其他导管，同时该例患者被视为首选导管造影失败，另造影过程中桡动脉发生痉挛改股动脉入路者亦视为首选导管造影失败。首选导管造影失败患者不做桡动脉穿刺时间、透视时间、辐射剂量、D⁃to⁃B时间及并发症统计。同类型导管不同规格间更换视为首选导管造影成功。所有患者左冠状动脉均采用蜘蛛位、肝位、头位造影，右冠状动脉均采用左前斜位和头位造影。

1.3 观察指标 造影术中桡动脉痉挛发生率、造影成功率、冠脉并发症、透视时间、辐射剂量、D⁃to⁃B 时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件包进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，计量资料（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为有统计学差异。

2 结 果

两组观察指标比较见表1。

表1 两组观察指标比较

3 讨 论

桡动脉入路行CAG 早期仅作为股动脉入路的替代方案。研究发现该方法不仅压迫方便，患者痛苦少，且可减少STEMI 等患者的出血、血管并发症及死亡率［8，9］，逐渐成为择期CAG 的首选入路。而且，2018 年ESC/EACTS 血运重建指南［4］和2019年中国STEMI 诊治指南［5］均推荐PPCI 首选桡动脉入路。但桡动脉直径相对股动脉细，分支多，在老年患者还常合并桡动脉迂曲［10］，易发生痉挛，使得经桡动脉入路急诊行CAG 面临一定的挑战。理论上，Tig 造影导管一次插管可同时完成左右冠造影，避免了导管反复进出桡动脉，预期可降低桡动脉痉挛的发生率，在STEMI 急诊CAG 中使用可能具有一定的意义。本研究发现Tig 组的桡动脉痉挛发生率较Judkin's 组低，但差异未达到统计学意义，可能与样本量偏小有关。医护人员及患者在冠脉介入时的防护必须关注，尤其是医护人员，长期反复暴露在放射线环境中，应尽可能地减少每次暴露时间及辐射剂量。本研究发现，使用Tig 导管可有效减少每次造影的透视时间及辐射剂量，对医护人员具有更好的保护意义。冠脉再通时间是影响STEMI 患者预后的重要因素［11，12］，D⁃to⁃B 时间一直是胸痛中心质控的重要指标。除了术前快速响应，术者在术中减少时间浪费对缩短D⁃to⁃B时间亦具有一定的意义。在此背景下，包括本中心在内的学者曾尝试使用包括JL3.5、MAC、SAL 在内的单根指引导管同时完成急诊CAG 及介入治疗［13⁃15］，但存在一定的限制和风险。本研究发现，使用Tig 导管较Judkin's 导管的D⁃to⁃B 时间可缩短约10min，虽然差异未达到统计学意义，但是初步体现出了该导管在节省时间方面的优势。与Jud⁃kin's 导管相比，Tig 导管的学习曲线相对较长。另因其头端较长，在行右冠状动脉造影时往往容易深插、损伤右冠脉开口或超选圆锥支动脉，从而导致冠脉并发症。但本研究发现，对于熟练术者，使用Tig 导管较Judkin's 导管并不增加冠脉并发症的发生率。

综上所述，STEMI 患者急诊行CAG 时使用Tig导管与Judkin's 导管相比冠脉并发症及造影成功率无明显劣势，但可减少辐射剂量、缩短透视时间，可减少医务人员的射线暴露量，并能降低桡动脉痉挛发生率及缩短D to B 时间，建议作为STEMI患者急诊行CAG 时的优选导管。