髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨近端骨折的有效性和安全性

白伟，王建建，王珂

（中国人民解放军联勤保障部队第988医院 骨科一病区，河南 郑州 450000）

胫骨近端骨折是指在胫骨近端出现骨质不连续的表现，胫骨骨折后通过手术治疗可有效避免骨折畸形愈合。目前，临床上对于胫骨近端骨折的治疗，应用最为广泛的是胫骨髓内钉治疗，该治疗方法疗效显著，预后效果好，骨愈合率高，是一种安全有效的手术[1]。本文就胫骨髓内钉分别以膝关节极度屈曲位髌下入路、膝关节半伸直位髌上入路对胫骨近端骨折的疗效进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年6月-2019年6月收治的80例胫骨近端骨折患者按不同的手术入路方式分组研究。对照组40例，男23例，女17例，年龄22～73岁，平均（45.41±8.52）岁。骨折类型：闭合性骨折30例，开放性骨折10例，左侧骨折20例，右侧骨折20例。致伤原因：交通意外伤23例，压砸伤6例，高处坠落伤6例，其他5例。观察组40例，女14例，男26例，年龄23～74岁，平均（45.03±8.17）岁。骨折类型：闭合性骨折32例，开放性骨折8例。左侧22例，右侧18例。致伤原因：高处坠落伤8例，交通意外伤20例，压砸伤8例，其他4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：⑴均为成年患者；⑵均经X线、CT、MRI等检查确诊；⑶胫骨近 端单侧肢体骨折；⑷病例资料保存完整；⑸经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：⑴陈旧性骨折的患者；⑵胫骨近端关节内骨折患者；⑶合并膝关节损伤患者；⑷合并膝关节骨性关节炎患者；⑸病理性骨折患者。

1.3 治疗方法

患者入院后，先对开放性创口进行清创、闭合、消毒等处理，大小骨片都应保留，牵引跟骨结节骨，抬高患肢，及时进行抗感染、纠正水电解质紊乱等对症治疗。

对照组行膝关节极度屈曲位髌下入路胫骨髓内钉治疗，患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，常规铺巾消毒，再以膝关节极度屈曲位在髌骨下缘至胫骨结节位置作长度为5 cm纵切口，沿髌骨内侧缘对皮肤和组织逐层切开，使胫骨充分暴露，把导向针插至髓腔最高点，再将骨折端进行复位，并开口扩髓，在C型臂机透视下置入骨折复位器，测量髓腔的长度，再沿导向针把髓内钉准确插入，明确骨折复位和髓内钉位置后，逐层关闭切口，手术结束[2]。

观察组行膝关节半伸直位髌上入路胫骨髓内钉治疗，协助患者仰卧位，给予硬膜外麻醉，并常规铺巾消毒，膝关节屈曲5°～10°，在髌骨上的大腿中线位置作长度约3 cm纵行切口，从股四头肌肌腱至髌骨上囊位置行锐性分离，再沿结节间沟把保护套、导向针放至髌骨后的位置，在C型臂机透视下，选定进针点，再开口扩髓，在吸引扩髓时用外套管把髓腔骨碎屑吸出，借助阻挡钉，把导向针、髓内钉从保护套放入，交锁远端，明确骨折复位、髓内钉位置后，对切口进行逐层关闭，手术结束。两组术后3 d内均给予抗生素治疗[3]。

1.4 观察与评价

观察两组的各项手术指标，包括手术时间、出血量、拆线时间以及并发症等。定期复查，随访半年评估疗效。疗效评价：优：骨折完全愈合，关节活动基本正常，可正常行走，不影响生活。良：骨折基本愈合，神经、血管有轻度损伤，可正常行走，但偶有疼痛，关节活动＞正常的75%。可：骨折明显愈合，神经、血管中度损伤，关节活动为正常的（50%～74%）。差：神经、血管重度损伤，疼痛明显，骨折愈合延迟，并发感染，关节活动为正常的（0%～49%）。治疗优良率=（优+良）/总人数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较

两组在手术时间、住院时间等各项手术指标比较无明显差异（P＞0.05），无统计学意义；但两组在并发症发生情况的比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组各项手术指标比较（±s，n，min，mL，d，d，%）

表1 两组各项手术指标比较（±s，n，min，mL，d，d，%）

组别 例数 手术时间 术中出血量 住院时间 拆线时间 并发症发生率对照组 4 0 7 1.6 3±5.1 6 8 5.9 2±5.8 5 9.2 7±1.0 2 1 0.8 1±2.6 3 1 2（3 0）观察组 4 0 7 0.1 9±4.6 6 8 2.7 1±5.4 6 8.3 6±1.4 5 1 0.1 9±2.7 7 4（1 0）t/χ 2 0.2 9 6 0.3 4 2 0.5 1 9 0.3 2 5 6.1 2 9 P 0.8 1 1 0.6 7 8 0.7 7 2 0.7 4 8 0.0 0 0

2.2 两组手术治疗效果比较

经过半年随访，对照组治疗优良率为75%，观察组治疗优良率为95%，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 两组治疗优良率比较(±s)

表2 两组治疗优良率比较(±s)

组别 例数 优 良 可 差 治疗优良率（%）对照组 4 0 1 5 1 5 6 4 3 0（7 5）观察组 4 0 2 5 1 3 1 1 3 8（9 5）χ 2 6.1 8 3 P 0.0 0 0

3 讨论

由于膝关节是重要的承重关节之一，胫骨近端解剖结构复杂，当发生骨折时，则严重影响患者的生活，需手术治疗，对骨折进行准确复位及固定[4,5]。临床上，主要采用胫骨髓内钉治疗，该方法具有骨折愈合率高、预后良好等优势，但由于入路方式不同，疗效及预后存在明显差异，因此，入路方式的选择尤为关键[6]。采取胫骨髓内钉髌骨下入路手术，患者的膝关节需极度屈曲，屈曲约130°，虽可有效减少对髌骨造成的损伤，但是极度屈曲体位容易导致骨折移位，增加复位难度和透视难度、透视次数，甚至还会导致进针点偏移，不仅增加手术难度，还增加术后并发症发生风险[7-9]。

采取髌上入路手术，切口位于膝上，膝关节半伸直，仅屈曲5°～10°，骨折复位操作简单，减少对皮肤、软组织的牵拉分离，有效防止骨折移位，沿结节间沟则可顺利置入导针，C臂机容易获得正侧位图像，减少透视次数，置入髓内钉时并不需要对骨折断端软组织进行剥离，有效保护软组织血供，有利于促进骨折愈合[10，11]。本研究中，髌下入路的对照组与髌上入路的观察组比较，发现两组的手术时间、出血量、拆线时间等各项手术指标并无明显差异，但术后并发症发生率比较，观察组明显低于对照组。经过半年的随访复查，观察组治疗优良率明显高于对照组。

总而言之，胫骨近端骨折胫骨髓内钉手术采用膝关节半伸直位髌上入路方式治疗，可有效减轻对周围组织、血管及神经的损伤，有利于缩短骨折愈合时间，具有较高的安全性和有效性。