游离膝降动脉皮瓣修复同侧足部皮肤软组织缺损

王建元，肖辉，陆永江，杜永军，刘华

（中国人民解放军新疆军区总医院北京路医疗区 骨科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830013）

前足部皮肤软组织缺损的修复是显微外科治疗的一个难点，传统的带蒂皮瓣坏死风险高，往往难以修复，随着游离皮瓣的广泛应用，临床治疗有了更多的选择[1-2]。随着膝降动脉及隐动脉穿支动脉解剖学研究的深入开展，因其解剖相对恒定，有皮穿支及伴行静脉，血管蒂长度足够，符合游离皮瓣所需条件，因此膝降动脉游离皮瓣也应运而生，且获得了良好的临床效果[3-6]。更有学者将膝降动脉作为受区血管供养股前外游离皮瓣来修复膝部软组织缺损[7]。膝降动脉游离皮瓣虽已被临床广泛应用，但吻合血管的方式目前不一致。有学者将受区动脉及伴行静脉与膝降动脉及伴行静脉吻合[8-9]；也有在切取皮瓣时连同大隐静脉一同切取，与受区知名静脉进行吻合[10]，而部分学者不主张切取大隐静脉[11]；临床工作中受区与供区血管管径差距有时非常大，吻合存在一定困难，血管管径越细小，越容易出现血管危象[12]。2013年1月-2018年10月，我科应用游离膝降动脉穿支皮瓣转移修复足部创面时，对血管吻合平面和吻合方式进行了改良：⑴将动脉吻合口尽量放置在管径粗大的膝降动脉，提高动脉通血的可靠性；⑵在皮瓣近端游离膝降动脉时连同附近大隐静脉一同切取，以备与足部大隐静脉进行吻合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄16～56岁，平均32岁。左足背部创面6例，右足背创面5例，创面面积4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×15.0 cm。损伤原因：机动车和电动车碾轧伤5例，重物砸伤3例，机器挤轧伤2例，足部骨折切开复位内固定术后皮肤坏死1例。术前超声确定供区肢体动静脉正常。

1.2 手术方法

手术一般采取分期治疗。一期清创：先对创面进行清创，清除坏死组织，VSD负压吸引3～5 d，根据创面情况选择手术时机，必要时再次手术清创，待创面感染基本控制、坏死组织清理干净后进行游离皮瓣转移修复。

二期皮瓣转移：受区清创：采取仰卧体位，下肢外旋，选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，术前应用超声多普勒探明膝降动脉走行及隐动脉深筋膜穿出点，供区大腿近1/3扎电动气囊止血带，手术在止血带控制下进行。对创面进行彻底清创，解剖出受区足背动脉或跖背动脉，或跗外侧动脉及伴行静脉，足背部皮神经及足内侧大隐静脉。

皮瓣切取：以腹股沟股动脉搏动点至股骨内侧髁连线为轴线，根据创面大小设计皮瓣，使隐动脉皮肤穿出点落于皮瓣中上1/3处，先沿内收肌前缘切开皮肤，长度约15.0 cm，切开皮下，游离并保护大隐静脉，打开收肌管，找到股动脉及膝降动脉，结扎关节支及肌支，沿膝降动脉向远处追踪至隐动脉深筋膜穿出点。根据穿出点调整皮瓣位置，切开皮瓣周缘皮肤，结扎皮瓣远端大隐静脉，深筋膜下游离出皮瓣。皮瓣近端切取隐神经及8.0～10.0 cm的大隐静脉。松开止血带，观察皮瓣血运良好后，大隐静脉回血正常，切断并结扎膝降动脉及伴行静脉，完全游离皮瓣，缝合4～6针将皮瓣固定在受区。

血管神经吻接方法：膝降动脉与足背或跖背动脉及伴行静脉吻合。将切取的大隐静脉与受区足内侧大隐静脉或头静脉进行吻合。将隐神经与足背皮神经进行接合。

关闭创面：无张力缝合皮瓣，并放置引流条。供区宽度小于6.0 cm，创面予直接缝合；宽度超过6.0 cm则在同侧切取中厚或全厚皮肤整张移植，无菌敷料加压包扎固定。

1.3 术后处理

术后予石膏托外固定患肢于功能位，“三抗”治疗，术后2周皮瓣成活后拆除石膏行功能康复训练。

1.4 随访方法

术后通过门诊复查获得随访，观察创面愈合情况，皮瓣外观、质地、感觉、温度、供区瘢痕挛缩情况及膝关节功能评分。

2 结果

本组11例皮瓣全部一期成活，无皮瓣肿胀及皮下血肿出现，无局部坏死。术后随访3～36个月，平均8个月，皮瓣质地与足部较为接近，厚薄适中，1例因毛发过重，转移皮瓣有较多毛发生长，术后两年毛发大部分褪去，均未行皮瓣修薄手术。术后感觉恢复至S2～S4，11例均恢复行走功能；5例供区直接缝合，愈合良好；6例行植皮手术，植皮均成活，无瘢痕挛缩，膝关节屈伸功能无影响。术后3个月依据HSS评分评定膝关节功能均为优，患者满意率达到88%。

典型病例：患者 男，34岁，因机器绞轧致左足皮肤及足趾坏死2周入院。查体：趾及足背皮肤软组织挫伤坏死，创面约8.0 cm×14.0 cm。入院后行清创VSD负压吸引1周后，利用手持多普勒，找到膝降动脉穿出点，在患肢同侧设计膝降动脉游离皮瓣，在止血带控制下切取皮瓣，附带大隐静脉及隐神经。完全游离皮瓣后修复足部创面，膝降动脉与足背动脉吻合，大隐静脉与足背内侧静脉吻合，隐神经与足背皮神经接合，同时关闭供区，残留少部分创面行游离植皮。术后皮瓣成活，随访2年外观良好，穿鞋及行走无不适感，皮肤无磨损溃疡（图1-6）。

图1 术前坏死创面

图2 清创后创面

图3 同侧皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复

图6 术后2年外观

3 讨论

足是人类直立行走最为重要的器官，常因重物挤压、交通事故等原因受伤。因其软组织覆盖薄弱，外伤后易出现骨、肌腱的暴露，愈合困难，显微外科技术在足部软组织缺损修复中发挥重要的作用。在游离皮瓣出现之前，前足皮肤软组织缺损的修复是显微外科治疗的一个难点，传统的带蒂皮瓣坏死风险高，往往难以修复。随着显微外科技术的不断进步，出现了很多可作为供区的游离皮瓣，例如股前外侧游离皮瓣、腓动脉穿支皮瓣等。以股前外侧皮瓣应用最普遍，但股前外侧游离皮瓣的动脉供血属肌皮穿支动脉，变异较大，切取和吻合技术要求高，在大腿外侧遗留大面积瘢痕，影响美观，在修补中小面积皮肤缺损时，损伤较大。膝降动脉起自股动脉内侧壁，距离股骨内髁9.8～12.7 cm，管径1.5～3.5 mm，向远处依次发出肌支、关节支和隐支[13]。隐支起始段直径约1.6 mm，有两条伴行静脉，与隐神经伴行，在小腿中上1/3交界处与胫后动脉第1筋膜上支吻合，血管链在小腿内侧延伸至内踝前下方[9，14-15]。带膝降动脉的隐动脉穿支是皮瓣的轴心血管，可以游离移植或带蒂转位移植修复创面[16]。隐动脉穿支皮瓣有深浅两套静脉回流系统，大隐静脉在膝关节附近与隐动脉基本伴行，收集浅表回流的静脉血。在切取皮瓣时，游离大隐静脉操作简单，费时较少，因管径粗大，与受区血管匹配好，容易吻合。与股前外侧游离皮瓣相比较，膝降动脉皮瓣切取后瘢痕遗留在膝关节内侧，相对比较隐蔽，皮瓣厚度较薄，质地与足背皮肤更接近，术后不会因皮瓣过度臃肿影响穿鞋及活动，因此在修复中小面积皮肤缺损时，膝降动脉皮瓣具有优势。

切取同侧膝降动脉皮瓣的优点在于手术全程可在止血带控制下进行，与股外侧皮瓣比较，视野清晰，相对于肌皮穿支动脉，更易于游离而不易损伤，有利于出血控制，提高血管吻合质量，观察皮瓣血运。如患者深浅静脉交通支正常，并不会影响患肢及皮瓣的静脉回流。吻接后的皮瓣通过足踝部静脉网交通支和深静脉回流[8]。本组病例术后未发现患肢出现静脉回流受阻的临床表现，患肢及移植皮瓣颜色正常。

在游离隐动脉穿支皮瓣时，是否携带大隐静脉目前还存在争议，笔者仍主张切取。动脉及伴行静脉管径过细，往往与受区血管不匹配，容易扭曲、受压，因此将吻合平面放置在膝降动脉时，动脉及伴行静脉管径均增粗，可靠性大大提高，但血管蒂不能过长，否则容易扭曲打折。游离皮瓣坏死的最大风险是静脉栓塞[7]，单纯吻合伴行静脉往往不可靠，而大隐静脉管径粗大，管壁厚，血流量大，吻合口不容易形成血栓，因此附加大隐静脉的膝降动脉游离移植，可形成深浅两套静脉回流，减少术后静脉危象发生率，提高皮瓣成活率。膝降动脉的伴行静脉与受区管径相差悬殊或血管条件太差时，吻合大隐静脉而放弃伴行静脉是很好的选择，同样可以保证皮瓣静脉回流。通过深浅两套静脉回流的重建，本组11例皮瓣术后无肿胀及皮下血肿出现，无局部坏死，全部一期成活，皮瓣厚薄适中，均未行二次修薄手术，皮瓣感觉恢复良好，均恢复了行走功能，术后膝关节功能无明显影响，患者较为满意。

相对于股前外侧游离皮瓣，膝降动脉皮瓣很少作为在四肢皮肤软组织缺损、皮瓣宽度超过6.0 cm时的植皮，靠近鹅足肌腱处植皮往往形成瘢痕粘连，可能会影响膝关节功能，因此仅适用于中小面积的皮肤软组织缺损修复[17-18]。切取股外侧皮瓣时，常切取股外侧皮神经与受区神经接合从而恢复感觉功能；切取膝降动脉皮瓣时，为了恢复受区皮肤感觉，常连同隐神经一起切取，代价是术后在足踝内侧神经支配区域皮肤出现部分感觉障碍，也有切取股内侧皮神经，从而减少神经麻痹的范围[19-20]。本组病例术后1年随访时，内踝皮肤感觉有部分恢复，内踝局部的皮肤感觉障碍未影响患者的满意度，穿鞋活动无不适感，下肢功能恢复良好。

因此，对于足部中小面积皮肤软组织缺损，选择膝降动脉皮瓣进行修复是一种安全、有效的方法。