腕关节镜下Outside-in褥式缝合治疗PalmerⅠB型三角纤维软骨复合体损伤

曲玉磊，宋坤修，赵多伟，刘小智，刘永涛

（滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256600）

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是一组复杂的软骨和韧带结构，将桡腕关节和桡尺远侧关节分开[1]。TFCC位于尺骨和尺侧腕骨（对应于月骨及三角骨）之间，由三角纤维软骨盘(关节盘)、桡尺远侧关节掌背侧韧带、半月板同源物(尺侧半月板)、尺三角韧带、尺月韧带、桡尺三角韧带、尺侧副韧带以及尺侧腕伸肌腱鞘共同组成[2]。1991年Bednar等[3]发现TFCC主要由骨间前、后动脉供血，TFCC的周边约占20%区域有血供，也称为可修复区，中心约80%区域无血管，也称为清创区。PalmerⅠB型损伤是指TFCC尺侧撕脱，可能伴有尺骨茎突骨折，伴有尺骨茎突骨折的TFCC损伤可能有下尺桡关节不稳定，该型损伤的患者通常表现为患肢握力下降、腕尺侧疼痛以及下尺桡关节不稳定[4]。2018年5月-2019年8月，我院采用腕关节镜下Outside-in褥式缝合治疗TFCC损伤中PalmerⅠB型患者共37例，经过长期随访观察，患者术后均取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男23例，女14例；年龄18～53岁，平均35岁。均为Palmer分型中ⅠB型，且不存在尺骨正向变异与尺骨茎突骨折。经病史、查体、X线及MRI等辅助检查，诊断为TFCC损伤。纳入指标：⑴患者有外伤史，如典型的腕关节旋前位的摔伤或扭伤病史；⑵有腕尺侧疼痛；⑶查体：腕关节痛性弹响、腕尺侧按压痛、患肢桡尺远侧关节活动度比对侧增大；⑷腕关节MRI提示：三角纤维软骨复合体信号强度及形态改变，如TFCC损伤处在T2WI表现为点状、片状高信号；⑸腕关节镜下探查证实TFCC损伤为PalmerⅠB型；⑹病程3个月～1年，所有患者在手术前经过3个月保守治疗后效果差，患者要求手术治疗。排除指标：⑴X线提示存在尺骨正向变异、桡骨远端及尺骨茎突等部位骨折者；⑵Palmer分型中其他类型；⑶数据不完整者，如失访等；⑷完善相关术前检查，存在手术禁忌证者。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患肢臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带，常规消毒铺单后，将患肢平放于手术台上，安装牵引架，取约束带将上臂固定于牵引架底座上，中、环指套上指套将前臂悬吊于牵引架上，保持患肢肩关节外展90°，肘关节屈曲90°体位，施加纵向牵引力以拉伸腕关节间隙，牵引重量为4～6 Kg（10～15磅），术中根据具体情况，适当调整牵引力。首先体表定位标记 3-4、6 R、6 U入路（图1），桡骨远端Lister结节远端约0.5 cm处，用10号针头刺入桡腕关节，根据解剖调整入针角度，用15号刀片纵行切开皮肤约2.0 mm，用直的蚊氏钳钝性分开软组织进入关节囊。沿3-4入路插入腕关节镜，在腕关节镜直视下，采取经皮透视法建立6 R、6 U入路。沿6 R入路进入刨刀清理腕关节腔内增生的滑膜组织或纤维瘢痕组织以及关节腔内的飘絮物（图2），充分暴露手术视野，沿6 R入路进入探钩通过蹦床试验（the trampoline test）（图 3）、钩试验（the hook test）（图4）探查TFCC损伤部位，证明TFCC损伤为Palmer分型中ⅠB型（图5）。探查清楚后，采用Outside-in褥式缝合技术，腕关节镜经3-4入路插入，于6 U入路处取长约2.0 cm纵向切口，血管钳钝性分离至关节囊，注意保护尺神经背侧支，将3/0普利灵滑线穿入18号套管针并制作成Lasso线环（图6），于关节镜直视下，将Lasso线环套管针斜面朝上由下斜向上于6 U入路处穿入并刺过软骨盘，于TFCC撕裂处桡侧缘3.0 mm处穿出，慢慢退出套管针，把Lasso线环留在腕关节腔内（图7），该进针点即为缝合TFCC的进针点。然后根据TFCC撕裂范围定位缝线出针点，将3/0缝线穿入18号套管针制成单线，将单线套管针沿定位的缝线出针点穿入，同样方法退出套管针。用蚊式钳经6 R入路将Lasso线环和单线拉出腕关节腔外（图8），在腕关节腔外将单线穿过Lasso线环，从6 U入路缓慢拉出Lasso线环，将单线从6 R入路抽回，从6 U进针点带出，于6 U入路处打结，完成第一针缝合（图9）。根据TFCC损伤的范围，可重复上面缝合步骤。

图1 体表定位标记3-4、6R、6U入路；图2 腕关节镜下刨刀清理关节腔；图3 蹦床试验；图4 钩试验；图5 腕关节镜下探查TFCC尺侧缘撕裂；图6 3/0缝线穿入18号套管针并制作成Lasso线环；图7、8穿入TFCC的Lasso线环并用蚊式钳将其带出腕关节腔外；图9 缝合损伤的TFCC

1.3 术后处理

术后常规石膏固定患肢4周，避免患者腕关节旋前及旋后活动。常规应用消炎、消肿、改善微循环及止疼等药物对症治疗。4周后拆除石膏，嘱患者循序渐进行患肢腕关节功能训练。术后第3个月时均复查患肢腕关节MRI。所有患者出院后1、3、6、12个月于门诊进行随访，指导患者进行康复训练，最长随访18个月。

1.4 随访评价指标

测量并记录患者术后腕关节的掌屈、背伸、旋前及旋后的活动度（图10）；患肢的握力（图11）；腕关节MRI（术后第 3个月）（图 12，13）；腕关节 VAS 疼痛评分；腕关节的功能评分（改良Mayo评分）。

图10 腕关节镜术后1年腕关节掌屈、背伸、旋前及旋后功能； 图11 腕关节镜术后1年患肢握力基本达到正常

图12 术前MRI下三角纤维软骨复合体损伤（箭头所示）

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量数据采用（±s）表示，术前及术后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后均未出现伤口感染，经6～18个月随访，平均（12.60±3.10）个月，末次随访时37例，患者腕关节屈伸、旋前旋后活动度较术前改善（P＜0.05）；患肢握力达到正常，与健侧基本一致，能满足原先的生活工作要求；术后复查MRI可见三角纤维软骨复合体信号强度及形态较术前恢复；腕关节VAS疼痛评分、腕关节的功能评分均有统计学意义（P＜0.05，表1）。按照改良Mayo评分标准评定，优28例，良7例，可2例，优良率为95%。

表1 术前与术后（末次随访）各项指标比较（±s，°，分）

表1 术前与术后（末次随访）各项指标比较（±s，°，分）

时间 n V A S疼 屈伸 旋前旋后 改良M a y o痛评分 活动度 活动度 评分术前 3 7 6.9 2±1.1 6 1 2 0.2 7±9.6 4 1 1 0.0 5±6.1 4 6 5.0 5±5.7 0术后 3 7 1.4 9±0.9 0 1 6 0.2 4±6.6 9 1 5 9.1 6±8.9 7 8 9.8 6±4.1 8 t值 2 6.7 1 -2 0.9 4 -2 6.9 2 -2 0.7 7 P值 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

3 讨论

在以往腕尺侧疼痛的患者中，往往容易漏诊TFCC损伤，近年来随着外科医生对TFCC认识的加深，逐渐重视了对TFCC损伤的诊治。三角纤维软骨复合体(TFCC)是一组复杂的软骨和韧带结构，将桡腕关节和桡尺远侧关节分开。由于TFCC解剖位置和功能的特点，导致TFCC容易受到外伤和磨损，TFCC损伤后通常导致患肢握力下降、腕尺侧疼痛以及下尺桡关节不稳定。

其损伤机制主要为创伤性或退变性。TFCC损伤分型目前还普遍采用国际通用的Palmer对TFCC损伤的分型[5]。1989年，Palmer将TFCC损伤分为Ⅰ型创伤性损伤及Ⅱ型退变性损伤两大类。其中ⅠB型属于创伤性损伤的一种，其表现为TFCC尺侧撕脱，可能伴有尺骨茎突骨折，伴有尺骨茎突骨折的TFCC损伤可能有桡尺远侧关节不稳定。ⅠB型为临床上常见的TFCC损伤类型。目前外科医生认为TFCC损伤的准确诊断存在困难，学者们认为临床检查是正确诊断基石，腕关节镜是诊断TFCC损伤“金标准”[6]。诊断主要依靠病史、临床症状和辅助检查。患者多数有外伤史，通过询问病史可得知受伤原因如前臂旋前位跌倒、腕背伸或腕尺侧直接撞击病史。

图13 术后3个月MRI下TFCC信号强度及形态较术前恢复

临床症状：一般表现为腕尺侧疼痛如拧布和举高重物时[7]，肿胀、腕关节活动受限。查体：⑴腕关节痛性弹响：患者前臂垂直位时放松腕关节，检查者一手紧紧握住桡骨，另一手前后活动尺骨，与对侧相比活动度增大并伴有“咔嗒”声；⑵按压痛：按压患者尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间，尺骨头与三角骨之间可产生明显疼痛，即为“尺骨凹”试验（+），此处为TFCC损伤最佳触诊按压痛位置[8]；⑶“琴键征”：患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在桡尺远侧关节半脱位，尺骨头向背侧凸起，放松后回到初始位置为（＋）[9]；⑷“尺腕应力试验”又称为“TFCC研磨试验”：患者前臂垂直位时腕部最大尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕关节尺侧疼痛为（＋）。辅助检查：⑴X线平片，在拍摄X线平片时，中性位置是必不可少的，因为手的旋转会导致尺骨长度偏差，X线可显示是否存在骨折、尺骨正向变异、腕三角间隙异常等问题[10]；⑵核磁共振（MRI）显示三角纤维软骨复合体信号强度及形态改变，MRI对于腕部疼痛的无创评估有非常重要的作用，具有协助诊断意义[11]；⑶腕关节镜是诊断TFCC损伤的“金标准”，目前研究表明腕关节镜是探查TFCC损伤最敏感及准确的工具[12]。在腕关节镜检查中，有几种特殊检查方式评估TFCC的损伤，如蹦床试验（The trampoline test）通过使用探针在TFCC水平部施加压力来评估水平部分的紧张性，如果呈现柔软和波浪状，即表示TFCC周围的撕裂[13]；钩试验（The hook test）可用于评估TFCC的深层纤维的完整性，通过将探针插入TFCC水平部分的尺骨最边缘施加牵引力来完成。钩试验为阳性时，TFCC可以向桡腕关节中心以远距离和径向方向拉远[14]。

目前对于TFCC损伤治疗应该以恢复腕关节功能和缓解腕尺侧疼痛为原则，治疗方式分为保守治疗和手术治疗。多数学者认为对于外伤导致ⅠB型损伤的患者可先采取保守治疗方法，包括：休息、支具制动（通常将腕关节固定4周）、非甾体类抗炎止痛药、激素封闭治疗。通过上述治疗方式，还有大部分患者保守治疗失败，临床上保守治疗3个月无效者，考虑手术治疗[15]。手术治疗方式包括开放性手术和微创性（腕关节镜）手术两类。TFCC损伤的开放性手术首次是在1994年Cooney等[16]报道的治疗急性TFCC损伤。而腕关节镜下诊断及治疗TFCC损伤最早在1988年由Roth等报道[17]。由于关节镜下修复TFCC损伤具有手术损伤小、恢复时间短的优点，受到外科医生和患者关注，成为目前治疗TFCC损伤的主要方式[18]。针对PalmerⅠB型TFCC损伤，腕关节镜下可采取 Outside-in、Inside-out、All-inside等缝合技术[19]。

我们认为Outside-in缝合方式具有以下优势：操作技术相对简单；缝合所需设备容易获得；缝线断裂的可能性低；尺神经手背支损伤的可能性低。同时该缝合方式也存在一些缺点：镜下18 G套管针穿刺撕裂TFCC桡侧缘时较困难；对术者镜下操作技术要求较高；易在皮肤下触及缝合结，引起不适；存在损伤尺神经手背支可能[20]。针对尺神经手背支损伤，我们在构建6 U切口时，切开皮下后，采用钝性分离以保护尺神经手背支。在治疗效果上，2001年，Husby等[21]学者报道35例TFCC损伤患者，通过长期随访，平均时间为39个月，17%的患者疼痛消失，9%的患者遗留重度疼痛。Husby是对TFCC损伤中所有类型进行的研究，而我们研究对象仅为TFCC损伤中的PalmerⅠB型，该类型在临床上较为常见，采用腕关节镜下Outside-in褥式缝合技术，经过长期随访，平均12个月，术前按照改良Mayo评分，良4例，可20例，差13例，优良率为11%，术后按照改良Mayo评分，优28例，良7例，可2例，优良率为95%。

综上所述，经过长期随访发现，腕关节镜下采用Outside-in褥式缝合方式治疗Palmer分型中ⅠB型TFCC损伤，临床效果确切有效。