逆行法再植在多足趾离断伤治疗中的应用

刘跃飞，徐浩，周荣，胡昌庆，陈鲁成，耿超，张广亮，侯瑞兴

（苏州大学附属瑞华医院 足踝外科，江苏 苏州 215104）

足部多足趾离断伤在足部外伤中并不少见，以往由于足趾再植成功率较低，再加上患者及手术医师的重视程度、手术难度以及技术掌握程度等原因，多足趾再植临床报道相对较少。我院于2013年1月以来对9例足部多足趾离断伤采用逆行法再植取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例10足32趾，男8例，女1例，年龄22～56岁，平均40.5岁；9例中8例为单足，1例为双足；左足6足，右足4足。受伤原因：重物砸伤4例，电锯伤2例，机器挤轧伤1例，电梯夹伤1例，交通事故伤1例。其中左足1-5趾离断3例，左足1-3趾1例，左足1-2趾1例，右足1-3趾1例，右足2-4趾1例，左趾及3-5趾1例，双趾1例。离断平面：近节15趾，中节6趾，末节9趾，甲根部2趾。

1.2 手术方法

采用腰麻加连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧大腿中上段上电动气囊止血带，术区常规消毒铺单，膝关节下方垫以三角形固定架将膝关节固定于屈曲80°～100°位，踝关节背伸约10°位。

清创：手术分两组进行，分别对离断足趾远近端进行清创。清创分两步进行，首先将肉眼下可见的创面内污染失活组织予以清除，依据皮肤条件适当缩短趾骨；第2步于显微镜下进行彻底清创，寻找并标记离断趾体远近端趾底固有动脉、神经及皮下静脉。于离断趾体远侧骨断端打入0.8～1.2 mm克氏针，克氏针近端不超过骨断端，依据离断趾体大小近中节趾体予以交叉克氏针固定，末节以纵行克氏针固定，尽量不行超关节克氏针固定。

再植：缝合断趾跖侧皮肤，以3/0非吸收聚酯缝线改良Kessler法缝合趾屈肌腱，在10倍手术显微镜下用10/0、11/0无创显微缝线吻接趾底固有动脉、神经，骨断端复位打入克氏针固定，克氏针近端出针部位避开吻接的血管神经。本组病例中足趾跖趾关节融合6趾，近趾间关节融合3趾，趾跖趾关节融合1趾，趾趾间关节融合4趾。“8”字缝合法修复趾伸肌腱，10倍手术显微镜下用10/0、11/0无创显微缝线吻合趾背皮下静脉，缝合趾背皮肤。

术后处理：术后卧床1周，患足平放或抬高10～20 cm，常规用抗生素预防感染、抗凝、抗痉挛等对症治疗。石膏固定患足功能位4周，去除石膏后逐渐行功能训练。术后8～12周，复查X线片视骨折愈合情况拔出内固定克氏针。

2 结果

9例32趾再植中成活26趾，其中1例左足1-5趾离断伤术后30 h再植第2趾出现血管危象，经探查后成活；坏死5例6趾，成活率81.2%。坏死5例中4例为1趾坏死予以残端修整，另外1例为2趾且合并足背远端部分皮肤坏死，截除坏死趾体后残端创面较大，行游离皮瓣修复。术后8～12周骨折愈合，平均11周，1例趾跖趾关节平面离断再植行跖趾关节融合，术后12周复查X线片见骨折未愈合予以重新翻修固定，二次术后8周骨折愈合。术后随访6～24个月，平均10个月，其中1例趾趾甲畸形明显，余趾体外形恢复良好，足趾关节总活动度为20°～60°，趾尖两点辨别觉10～16 mm，患者行走步态恢复基本正常。

典型病例：患者 男，56岁，因左足1-5趾被电锯锯伤致完全离断1 h入院。查体：左趾于甲根部平面、2-4趾于近趾间关节平面、第5趾于末节基底部平面离断，离断趾体完整，创缘挫伤较重。急诊行左足1-5趾清创再植术、2-4趾近趾间关节融合术。术毕1-5趾血供良好，术后30 h第2趾出现血管危象，探查见胫侧趾固有动脉吻合口栓塞予以重新吻合恢复血供。第5趾趾体较小，再植术后血供欠佳，逐渐出现坏死，行截趾残端修整术。术后11周复查X线片见1-4趾骨折愈合良好，内固定克氏针拔除。术后11个月随访，再植1-4趾外观血供良好，功能较好(图1-10)。

图1 术前创面外观

图2 术前X线片

图3 术中血管吻合

图4 术毕外观

图5 术后3周背面观

图6 术后3周跖面观

图7 术后X线

图8 术后11个月随访

图9 术后11个月随访

图10 术后11个月X线

3 讨论

多趾离断伤既往因被认为对足部外观及功能影响小、成活率较低等因素，没有受到像手部离断伤同样的重视，多采用残端修整以及皮瓣修复覆盖残端创面。随着显微技术的不断进步，以及人们对足部外观以及运动功能的要求提高，足趾离断伤再植逐渐增多，成活率也不断提升[1-3]。足趾位于足的远端，离断再植成活后足部功能大部分恢复满意，部分患者离断足趾伤及关节尤其是跖趾关节的，术后早期会因关节的活动度减少而出现不适感，随着术后的康复训练这种不适感会逐渐减轻。

3.1 多趾离断伤的特点及再植方法选择

多趾离断伤从伤因来看大多为压砸伤、挤轧伤以及绞伤等，切割伤较少，离断足趾软组织一般挫伤较重再植条件差。足趾与手指相比相对短小，各足趾之间间隙狭小，趾底固有动脉解剖神经位置较深，小腿不能像前臂那样180°翻转，再植体位不舒适，难度大。另外足趾位于肢体的最远端，血流动力及血供均较差。因此多趾离断伤再植的成活率相对较低。多足趾离断再植方法主要有顺行法和逆行法两种[4]，各有优缺点。顺行再植法为首先固定趾骨、修复肌腱再依次修复趾动脉神经及皮下静脉，优点是固定趾骨后趾体稳定，趾动脉吻合时不会承受再次牵拉的风险，血管张力容易掌握；缺点是趾体固有动脉神经暴露有限，血管吻合时空间狭小，操作困难，术中有时需要多次变换体位[5]。逆行法的再植顺序一般为：清创→缝合跖侧皮肤→缝合趾屈肌腱→吻接趾底固有动脉、神经→趾骨复位固定→缝合趾伸肌腱→吻合趾背静脉→缝合趾背皮肤。优点是趾动脉神经吻接时暴露充分，术野清晰便于操作，术中不需要变换体位[6]；缺点是对术者要求较高，尤其是血管吻合后固定趾骨，操作更应轻柔、细致、精准，助手也要配合熟练，固定趾骨力求一次成功避免内固定克氏针误伤吻接的血管神经组织。为达到趾骨复位满意，趾骨断端修整要做到平整，趾体试行复位判断有无出现偏斜。为减少二次损伤、操作简便，有的学者建议骨断端用1枚克氏针纵行内固定[1]，这样做虽然操作简单但容易出现趾体旋转，术后趾体外观及功能受到影响。我们的方法是针对离断指体大小，中、近节尽量用交叉克氏针内固定，末节或趾尖用纵行克氏针内固定，这样末节即便出现轻度旋转对功能及外观影响较小。

3.2 如何提高多趾离断伤再植成功率

足部主要承担人体负重功能，多趾离断伤尤其是近节、跖趾关节离断伤对足弓及足部负重影响较大，足趾关节活动度较小，趾跖趾关节、趾间关节总屈曲度在65°～80°，足趾总活动度在70°～90°，再植后一般功能恢复满意[6]，因此多趾离断伤，只要全身情况允许，趾体完整均应尝试再植，并力争再植成活。⑴清创彻底：清创是决定再植是否成活的关键步骤[7]，术中要做到彻底清创、污染失活组织彻底清除干净。足部是真菌、细菌滋生好发区域，一旦清创不彻底，容易造成伤口感染、愈合缓慢，侧支循环难以建立。为此我们采取肉眼与显微镜下清创相结合的方法，快速彻底的清创，并用大量生理盐水冲洗伤口，术前预防使用抗生素，术中依据手术时间再次追加使用，术后伤口常规行细菌培养使用敏感抗生素；⑵血管吻合搭配：多趾离断伤手术时间长，血管吻合数量多，为合理安排手术时间，我们采取两组同时手术并相互呼应。两组手术医师分别对离断趾体远近端进行清创，标记好指动脉、神经及皮下静脉。由于足趾动脉趾底、趾背有两套供血系统仅吻合一套即可满足趾体血供，术中依据血管口径、长度条件择优吻合，清创时如果发现趾背皮下静脉条件欠佳应寻找跖侧皮下静脉，血管吻合多多益善；⑶血管危象早探查：多趾离断伤术后要密切观察足趾血供，出现血管危象时及早处理，一旦保守对症治疗1 h不能缓解即采取手术探查[8]。因为再植趾体出现血管危象后随着时间推移，阻塞段血管近端会形成血栓，趾体远端会因长时间缺血出现不可逆损伤，最终导致趾体坏死。本组1例左足1-5趾离断伤，术后30 h第2趾出现血管危象，保守治疗1 h无缓解立即予以探查，术中见第2趾胫侧趾底固有动脉吻合口栓塞，予以重新吻合后再植趾体成活。因此只要有探查机会均应积极行探查术，挽救趾体。

3.3 注意事项

⑴术前做好充分准备：多趾离断伤伤情重、手术时间长，术者要有充分的决心、信心及耐心，术前人员安排合理，能胜任再植手术的医师为主刀医师，手术尽量分组进行，并相互呼应、衔接好，术前常规备血；⑵术中体位摆放：逆行法再植术中将膝关节固定在屈曲80°～100°位，踝关节背伸约10°位。趾跖侧皮肤缝合后断趾自然下垂，暴露充分，断趾下方垫纱布维持趾体稳定，也有学者报道将足平踏于手术台[9-10]，我们认为踝关节轻度背伸更利于术野暴露及操作；⑶骨折内固定：趾骨内固定直接关系着再植趾术后骨折愈合时间、趾体外观及功能，因此术中内固定十分关键，既要做到稳定又不能损伤到血管神经。为此在血管吻合前骨断端要修整充分，试行复位观察趾体外观，克氏针头出针方向避开已吻接的趾动脉神经，突破骨皮质即可；⑷术后包扎及体位：足趾各个趾体间的趾缝隙较小，术后包扎注意，趾体间用单层薄薄一层纱布间隔开即可，避免包扎过紧，影响趾体血供，术区出血时及时止血更换纱布避免血痂干结后压迫趾体。谢昌平等[11]报道术后将患肢体位放低能够显著提高断趾再植成活率。我们依据再植趾体术中血管吻合情况以及术后趾体血供情况改变患足体位，如果术中动脉条件良好吻合充分，患足轻度抬高，高于心脏水平10～20 cm，如果术中动脉条件较差吻合少，血供不充分，则将患足平放于病床。术后如果出现患足肿胀等严重静脉回流障碍表现则将患足抬高约40 cm；⑸正确使用止血带：多趾离断伤手术时间长，一定要注意合理使用止血带，避免因止血带使用不合理术后出现患肢止血带麻痹情况。为此首先止血带位置要正确，止血带放置在大腿近端肌肉丰富处，压力适中，一般下肢在60 kPa（200 mmHg）以下，每90 min放松10 min，如果手术时间长放松止血带的时间间隔也相应延长，术中依据伤口出血情况能够不使用止血带吻合血管的尽量不用止血带。