陈旧性桡骨远端骨折治疗20例

孙钰，顾加祥，张乃臣，张文忠，王天亮，袁超群，陆一鸣，刘宏君

（苏北人民医院 扬州大学临床医学院 骨科，江苏 扬州 225001）

桡骨远端骨折是最常见的骨折类型之一，虽然骨折发生后绝大多数均采用保守治疗，但仍有一部分患者因为各种原因导致陈旧性骨折。其中一部分患者再次就诊，要求改善外观及X线表现，此时距疾病发生已经三周以上，由于软组织挛缩、骨折端压缩、新生骨痂遮挡骨折线及通常合并的骨质疏松，使这种骨折很难简单地手法复位，即便选择手术治疗也不能顺利复位及固定[1-2]。为此我们收集2017年1月-2018年10月收治的此类骨折20例，通过对本组病例的治疗进行总结，期望对以后的陈旧性桡骨远端骨折的治疗提供可取的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男3例，女17例；年龄55～75岁，平均62岁。致伤原因：摔伤17例，交通事故伤3例。均为闭合性骨折，按AO分型：A2型1例，A3型2例，B1型2例，C1型12例，C3型3例。所有患者均为手法复位不满意者。病程33～150 d，平均55 d。术前掌倾角（-18.0±4.1）°，尺偏角（14.8±7.0）°，桡骨短缩（14.2±3.6）mm，腕关节屈曲活动度（30.0±12.5）°，腕关节背伸活动度（35.0±5.5）°。腕关节旋前（65.0±10.0）°，旋后（65.0±15.0）°。

1.2 手术方法

患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，沿桡侧腕屈肌腱作纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱腱鞘，将其深面的拇长屈肌腱向尺侧牵开，将桡动脉向桡侧牵开显露旋前方肌，在桡侧起点处切断旋前方肌并向尺侧牵拉显露桡骨远端[4-6]。用刀片切除骨折端瘢痕、骨痂，刀片锐性切除瘢痕组织及骨折端深面组织，充分松解桡尺侧瘢痕组织，桡侧至桡骨茎突，尺侧至桡尺远侧关节尺掌侧韧带，如此时掌侧部分粉碎的骨片可游离掀开，就掀开骨块，继续向深面分离，直至背侧，此时试行复位骨折端，如能复位成功即根据骨折远端骨块大小选择固定方式，如骨折块足够放置接骨板则选用桡骨远端万向锁定接骨板固定。先固定近端滑动孔，再固定远骨折端万向锁定孔两处。根据透视所见调整高度，固定其余螺钉。如不能复位成功或即便掌侧复位后背侧骨块不能良好复位则需背侧开口，于3、4鞘管间入路，切开皮肤、皮下组织，切开伸肌支持带，在lister结节尺侧深面分离，将拇长伸肌腱向桡侧牵拉，查看拇长伸肌腱深面，如有骨痂及骨性突起需咬平，避免术后功能锻炼时骨性摩擦造成肌腱断裂，同时将咬除的骨痂保留以备植骨。重复掌侧骨折端分离过程，当所有骨折端全部分离后进行复位、固定，如骨折远端粉碎严重，先行外固定支架固定，分别于桡骨中份桡侧及第2掌骨近端置入螺纹针两枚，安装外架，牵拉复位，锁定外架，如有部分骨折块复位不佳可辅助克氏针内固定。透视后根据情况进行调整，最后根据骨缺损情况进行异体或自体骨移植填充骨缺损区。松止血带彻底止血后冲洗，缝合旋前方肌、背侧骨膜、伸肌支持带，缝合切口、放置引流。放置接骨板的病例石膏固定。

1.3 术后处理

本组15例内固定术后石膏固定2 d，第一次换药时更换支具，4周去除支具。5例采用外固定支架固定辅以克氏针内固定未进行石膏固定，4～6周门诊复查去除外固定支架，克氏针2个月拔出。术后麻醉过后即开始进行掌指关节、指间关节、肩肘关节主动运动。术后6周开始进行力量性功能训练并逐步恢复日常活动。

2 结果

本组术后切口均一期愈合，无术后早期并发症发生。全部患者均获随访，随访时间8～24个月，平均12个月。影像学检查示所有骨折均顺利愈合，愈合时间为8～14周，平均10周；末次随访时桡骨远端掌倾角为（12.1±4.1）°，尺偏角为（22.5±5.5）°，桡骨短缩（2.2±1.2）mm，腕关节屈曲活动度为（65.0±12.5）°，腕关节背伸活动度为（50.0±10.5）°。腕关节旋前（85.0±5.0）°，旋后（65.0±15.0）°，较术前均显著改善。末次随访时采用DASH基线评分，平均为14分。

典型病例：患者 女，70岁。因摔倒撑地致右侧桡骨远端骨折，AO分型为C3型。行闭合复位石膏外固定复位后未达到复位标准，建议其手术，但因惧怕手术遂行石膏固定50 d后，拆除石膏发现畸形仍很明显，同时腕关节活动受限明显，于是再次就诊，要求矫正畸形，改善功能。查体：腕部轻度肿胀，有明显畸形，腕关节屈伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后明显受限。X线片显示桡骨远端骨折有明显短缩及背侧成角畸形，骨折线模糊。入院第3天行切开复位植骨钢板内固定术。术后8周骨折愈合。随访18个月，腕关节功能恢复良好。桡骨远端掌倾角为8°，尺偏角为22°，桡骨无短缩，腕关节屈曲活动度为70°，腕关节背伸活动度为60°。腕关节旋前80°，旋后60°，DASH基线评分，平均为15分（图1-2）。

图1 术前正侧位X线片

图2 术中正侧位X线片

3 讨论

3.1 陈旧性桡骨远端骨折特点

陈旧性桡骨远端骨折不是一种特殊的桡骨远端骨折，只是桡骨远端骨折一个阶段的名称，所以其治疗原则及标准仍然遵循桡骨远端骨折复位、固定及康复原则。如采用保守治疗仍然与以往一样，固定时间及功能锻炼的方式方法没有变化。如采取手术治疗却又与新鲜的桡骨远端骨折略有不同，主要不同点是在复位方式上及手术入路上。因为陈旧性骨折导致肌肉软组织挛缩加上骨痂形成、骨折段瘢痕、水肿严重，术中很难通过牵引复位骨折段，加之骨折端为松质骨，且绝大部分为老年人伴发骨质疏松，如果使用骨膜剥离器强行撬拨易造成骨块碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很难做到准确复位[3-7]，且复位后高度容易丢失、桡尺远侧关节不稳、植骨后骨折延期愈合等情况。

3.2 手术注意事项

本组应注意以下几点：⑴掌侧切开阶段旋前方肌要确保从止点处带腱性切断，以确保掌侧入路后复位骨折端植骨内固定后将旋前方肌覆盖内置物及自体或异体骨；⑵彻底清理骨折断端各个面的瘢痕、骨痂，锐性分离并松解周围粘连的软组织，使远端骨块能比较自由地移动以便复位，清理时需小心避免远端骨块的碎裂；⑶如掌侧松解后背侧仍然不能活动需果断行背侧切口，同时处理拇长伸肌腱下方翘起的骨块，力求背侧平整复位；⑷骨折复位阶段的难点多数在月骨窝处，而此处紧邻桡尺远侧关节尺掌侧韧带，松解软组织过程要掌握尺度，不可过度向尺侧松解，否则容易造成尺掌侧韧带损伤，从而造成桡尺远侧关节不稳，进而造成腕关节疼痛。

3.3 内固定及植骨的必要性

本组患者无论是否采用外固定支架，均采用了克氏针或接骨板的内固定方式，因为骨折复位后活动空间相对大，单纯外固定不能良好固定，容易造成骨折端再次移位，所以内固定是必要的。植骨的必要性。桡骨远端骨折在发生时伴有骨压缩，再次复位后提升桡骨高度必然伴有骨缺损，植骨既能填充空缺，又有一定的支撑作用，避免骨折端再次塌陷。本组20例患者均采用异体骨移植，无并发症发生。

3.4 术后注意事项

⑴正确的功能锻炼。往往患者及医生重视手术而忽视术后功能锻炼，恰恰不良的功能锻炼是造成患者后期功能恢复不佳的主要原因。所以术前、术后查房过程中教会患者正确的功能锻炼是很重要的；⑵重视随访。患者在术后由于各种原因未能及时复诊是造成功能恢复不佳甚至很严重的并发症的另一重要原因。所以术后要每日给患者划定复查时间表。每次复查后要完成相关的“任务”，既能给患者一个好的预后，又是手术医生收集临床证据的好契机。总之，陈旧性桡骨远端骨折既要遵循桡骨远端骨折治疗的大原则，又要顾及其特殊性，主要体现在手术入路及复位上，一旦选择手术，均需切开复位，往往需掌背侧入路，且需植骨内固定。