带蒂跗外侧动脉皮瓣修复术中的应变策略

沈美华，杨伽捷，施凯兵，沈灵杰，施晓健

（南通市海门区人民医院 手足外科，江苏 南通 226100）

跗外侧动脉皮瓣是以跗外侧动脉为主要供血系统的轴型皮瓣，皮瓣位于足背外侧，厚薄适中，质地良好。邻近转位可修复外踝、跟腱、足背、足底创面；逆行转位可修复前足皮肤缺损[1-2]；游离移植可修复手部创面[3-6]；也可改善糖尿病足等肢体远端血供障碍[7-9]。跗外侧动脉皮瓣虽然是足踝外科常用的一种皮瓣，但在临床应用过程中，仍会出现一些棘手的问题。为了避免医务人员再次发生类似的错误或疏忽，我们对2016年1月-2019年12月收治的5例带蒂跗外侧动脉皮瓣游离过程中出现的失误、心得进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男4例，女1例；年龄49～65岁，平均54岁。致伤原因：交通事故伤2例，砸轧伤2例，机器绞伤1例。所有患者均为前足、中足损伤后皮肤软组织缺损，伴有不同程度的跖骨、跗骨骨折、脱位，趾伸肌腱外露，创面无明显脓性分泌物，肉芽组织新鲜。清创后软组织缺损面积：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；切取带蒂跗外侧动脉皮瓣面积：4.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.0 cm。外伤至手术时间为 3 h～15 d。

1.2 手术方法

术前根据创面的大小、部位及足背动脉损伤程度，评估跗外侧皮瓣的可行性，如前足近端缺损，则选顺行带蒂跗外侧动脉岛状皮瓣；如前足远端缺损，则选逆行带蒂跗外侧动脉岛状皮瓣。

受区准备：彻底清除创面内感染、失活组织，使之成为相对清洁创面，根据创面设计布样。

供区准备：按跗外侧动脉的体表投影线：内外踝连线下方2.6 cm，足背动脉的搏动点至第5跖骨基底的连线为轴，该轴线与趾短伸肌外缘的交点为皮支穿出点，此点为皮瓣的中心点。多普勒超声测出该轴和中心点，以此为中心，用记号笔沿布样描出皮瓣的范围。切取层面在深筋膜的深面、骨膜及肌腱腱周膜的浅面。

皮瓣切取：按皮瓣切取的原则，切取带蒂跗外侧动脉皮瓣。皮瓣游离过程中，动态观察其血运，如出现血运不良，用温盐水热敷、血管周围罂粟碱湿敷，反复多次仍不见改善，则采取如下应变策略。

⑴皮瓣的一侧边缘已经剥离，切断趾短伸肌，将其在皮瓣内抽出，保留现有进入皮瓣内的皮穿支、肌皮穿支，以轴心血管的走行为中心，根据血管蒂的方向和张力，调整皮瓣的缩放大小、切取方向、蒂部扭转角度。顺行转移皮瓣，在趾总伸肌腱下完成转位。逆行转移皮瓣，切断跗外侧动脉近端主干，以跗外侧动脉终末前支或终末后支为蒂，完成转位，切断的趾短伸肌均予重新修复；⑵皮瓣的两侧边缘部分剥离，再次检查跗外侧动脉终末前穿支或终末后穿支有无带入皮瓣内。若带入，则掀起趾总伸肌腱及趾短伸肌外侧部分，逆行分离动脉主干，寻找足部动脉的其他分支进行吻合，重建皮瓣血供。若穿支未带入，则游离跗外侧动脉在足背动脉的起始点，皮瓣转位时，将其与皮瓣内的表浅静脉端端吻合形成静脉动脉化的非生理性皮瓣；⑶皮瓣的边缘全部已经剥离，发现跗外侧动脉皮瓣内无可供吻合的动脉，牵开趾总伸肌腱及趾短伸肌，将深筋膜制成随意型或轴型或游离跗外侧动脉筋膜瓣，表层皮肤削薄成全厚皮片回植。皮瓣供区游离皮片移植。术后精心护理。

2 结果

本组5例均获得6～24个月随访。其中通过切断趾短伸肌，顺行跗外侧动脉皮瓣1例，逆行跗外侧动脉终末支蒂皮瓣1例；采用跗外侧动脉终末前、后穿支与弓形动脉吻合的跗外侧动脉皮瓣2例；带蒂跗外侧动脉筋膜瓣及表层皮肤削薄成全厚皮片回植1例。5例皮瓣及植皮全部成活，伤口无感染，所有患者均能正常行走，皮瓣质地、弹性良好，外观无明显臃肿，皮肤轻度色素沉着，无磨损及破溃。

典型病例：患者 男，38岁，因车祸致左足背皮肤碾轧、撕脱2 h入院。入院诊断：左足背皮肤、软组织坏死。患者入院后拒绝外科手术治疗，予局部换药、抗感染治疗一周后，左足背皮肤大片坏死、感染伴深层组织外露（图1)，清创术中发现左足背皮肤缺损，足背中央长伸肌腱、跖骨、内侧楔骨、中间楔骨、舟状骨外露，跖跗关节面裸露，足背内侧无血管神经肌腱等深层组织外露（图2)。再次予外科换药治疗10 d后，为减少供区损伤，设计邻近带蒂跗外侧动脉修复足背中央创面。术中游离跗外侧动脉的起始处（图3)，皮瓣游离过程中发现跗外侧动脉与皮瓣分离，仔细检查发现跗外侧动脉终末前、后穿支均带入皮瓣内（图4）。掀起外侧趾总伸肌腱及趾短伸肌，逆行分离动脉主干至足够长度后切断，与足背远端的弓形动脉吻合，重建皮瓣血供。足背内侧及皮瓣供区游离皮片移植（图5)。术后常规行抗感染、抗痉挛、抗栓塞治疗。术后2周拆线，皮瓣及皮片完全成活，伤口无感染，外形美观，质地满意（图6）。

图1 足背皮肤大片坏死

图2 清创后创面及皮瓣设计

图3 跗外侧动脉起始处

图4 跗外侧动脉终末支

图5 皮瓣覆盖创面

图6 术后2周随访，皮瓣成活

3 讨论

3.1 跗外侧动脉的应用解剖

跗外侧动脉恒定的由足背动脉发出，起始外径(1.5±0.2)mm。跗外侧动脉发出后，斜经舟骨表面，继而穿趾短伸肌深面，紧贴骰骨表面行至第5跖骨基底部附近。跗外侧动脉自发出点至骰骨表面干长(2.3±0.5)cm，有两条伴行静脉。跗外侧动脉沿途发出多条分支营养骨、趾短伸肌以及皮肤。足外侧区、外踝前区、小腿前外侧区是多源性供血区。腓动脉穿支降支循外踝前外侧下行，在踝沟处与外踝前动脉吻合；吻合后的动脉经趾短伸肌表面，沿腓骨短肌腱前缘走向足前外侧，达第5跖骨基底部后方与跗外侧动脉吻合；跗外侧动脉穿腓骨短肌腱深面，行向足后外侧，与跟外侧动脉终末支相吻合[10]。

外踝后动脉跟外侧支为腓动脉的终末支，外径(1.0±0.3)mm。外踝前动脉降支外径(1.3±0.3)mm，沿外踝前缘向下走行，在外踝尖的水平分为前、后支，后支与跟外侧支吻合，占97.9%，吻合处外径(0.8±0.3)mm；前支与跗外侧动脉吻合，占91.6%，吻合处外径(0.6±0.2)mm；跗外侧动脉发出分支与弓形动脉或第4跖背动脉吻合，占95.8%，吻合处外径(0.6±0.2)mm。足背外侧皮神经与足背中间皮神经司足背外侧皮肤的感觉[11-12]。

3.2 跗外侧动脉皮瓣游离失误的原因

⑴术前创面准备不充分。对于创伤造成的污染、炎症创面，应尽早进行地毯式清创，为皮瓣修复创造条件，不能一味地依靠抗生素及床边换药来创造一个无菌的受区环境；⑵皮瓣的应用解剖不熟悉。对于跗外侧动脉的走行不熟悉，其中包括血管的起始点、体表投影线、血管走行的层次、穿支的类型、数量、直径的陌生，导致剥离皮瓣时引起皮瓣与血管主干分离致皮瓣血供障碍。跗外侧动脉体表投影线上，肉眼可见1～2条浅表静脉，若对血管的类型辨认不清，易将静脉误认为动脉或误伤血管。因此，术前我们应掌握跗外侧动脉皮瓣的基础解剖，通过翻阅资料、查阅文献以及手机上下载3D解剖软件，直观地了解皮瓣的空间解剖结构；⑶皮瓣设计有误。轴型皮瓣的设计超过了轴心血管供应的范围和能力；血管变异，轴心血管缺如、解剖变异，或与邻近血管共干，使皮瓣按常规切取后未能将轴心血管带入皮瓣内。因此，术前可通过CTA血管造影，评估供区或受区血液循环情况，也可用多普勒超声探测血管走行，分支、皮支的穿出点，为血管定位提供有力的影像学依据；⑷其他因素。包括患者全身情况、医疗团队人员、患者依从性、医患沟通效果等，都是影响手术成败的因素。

3.3 跗外侧动脉皮瓣游离失误时的应变策略

一旦术中发现皮瓣游离失误时，应立即停止手术。据解剖发现，外踝后动脉跟外侧支、外踝前动脉降支、跗外侧动脉与第4跖背动脉吻合形成足背外侧动脉链，故扩大了足背外侧皮瓣的切取面积，增加了临床应用的灵活性和应变性。故我们需快速调整原方案，果断采取应变措施，挽救皮瓣。

首先，放开止血带，动态观察皮瓣的血供，为下一步制定治疗方案提供参考。

⑴皮瓣的一侧边缘已经剥离，跗外侧动脉紧贴骨面，趾总伸肌腱及趾短伸肌呈“竹排”样从跗外侧动脉表面穿过。切断趾短伸肌，尽可能保留趾总伸肌腱，沿肌肉的走行将趾短伸肌在皮瓣内抽出，保留现有进入皮瓣内皮穿支、肌皮穿支，疏松缝合皮瓣边缘，防止皮瓣与穿支分离、扭转、损伤，确认血管蒂完全进入皮瓣后完成转位。皮瓣顺行转移时，将皮瓣卷曲，通过趾总伸肌腱下隧道完成转位。皮瓣逆行转移时，切断跗外侧动脉近端主干，以跗外侧动脉终末前支或终末后支为蒂，完成创面的修复，切断的趾短伸肌均予重新修复。

⑵皮瓣的两侧边缘部分剥离，再次检查跗外侧动脉终末前穿支或终末后穿支有无带入皮瓣内[12]。若顺利带入，则掀起趾总伸肌腱及趾短伸肌外侧部分，逆行分离动脉主干，尽可能游离足够长度的血管蒂后，果断切断，然后寻找足部动脉的其他分支，将其完成吻合，重建皮瓣的血供；若发现跗外侧动脉远端穿支未带入皮瓣内，则游离跗外侧动脉在足背动脉的起始点，皮瓣转位时，将其与皮瓣内的表浅静脉在入皮瓣处行端端吻合，形成一个静脉干动脉化非生理性皮瓣[13]。林大木等[14]采用大鼠背部单侧三血管体穿支皮瓣模型，发现动脉血对多血管体穿支皮瓣远端静脉进行增压后能明显提高其存活率。因此，非生理性皮瓣也能顺利成活。

⑶皮瓣的边缘全部已经剥离，皮瓣内无可供吻合的动脉，这主要是皮瓣与深层的血管蒂分层所致。众所周知，深筋膜浅层和深层存在着丰富的血管网，彼此吻合形成筋膜血管网循环系统，其血供主要来源于主干动脉的穿支和肌皮穿支。利用该供血系统，我们根据供区创面修复的需要，将其制成随意型或轴型或游离筋膜瓣完成创面的修复。表层的皮肤削薄成断层皮片回植于筋膜瓣表面，挽救皮瓣。也有作者如申立林等[15-16]应用腘动脉皮支游离皮瓣作为跗外侧动脉皮瓣切取失败后的补救。

总之，皮瓣移植成功的前提是充分的术前准备，术中缜密设计，再加上精湛的显微外科技术及丰富的临床经验。即使术前准备不足，术中出现解剖变异或设计有纰漏或切取时误伤血管，主要秉承皮瓣切取的原则，沉着冷静应对，通过其他可利用的渠道或资源，创造条件，另辟蹊径，寻找可行性方案为皮瓣成活赢得一线生机。手术时切莫慌乱无神，抱侥幸心理，祈求蒙混过关，最终只会造成手术失败的局面，对患者造成经济及身体上的损失。