经永存左上腔静脉置入双腔长期透析导管使用1年余1例

沙 莎 吴 仙 王 勇

西双版纳傣族自治州人民医院肾内科,云南 西双版纳 666100

1 临床资料

患者女性，67岁，因“维持性血液透析2年余,血透管欠通畅2月余”2019年3月入我科。既往多次在我院住院治疗，明确诊断为慢性肾脏病，2016年9月因肾功能进展至尿毒症期，在我科住院期间予以放置右颈内静脉临时血透管，开始行规律维持性血液透析治疗，当时予以评估双上肢血管条件，无行自体动静脉内瘘术条件，征得家属同意后予以更换成右颈内静脉长期双腔血透管，置管顺利，术后使用通畅，后好转出院，出院回当地继续行血透治疗，但近2月来，血透管欠通畅，在当地医院予反复尿激酶封管等处理效果仍欠佳，遂再来我院，沟通后予以行右颈内静脉长期血透管拔管术+B超引导下左颈内静脉长期双腔血透管植入术，手术顺利，患者无不适，术后急诊胸片示：血液透析导管远端约在左纵膈第七胸椎水平，心脏彩超示：冠状静脉窦(内径约0.9cm)增宽，左永存左上腔静脉内径约0.8cm。术后密切观察两天，无特殊不适，于置管后第三天行透析治疗，上机时引血通畅，血流量180-240ml/min，透析中生命体征平稳，无心悸、胸闷等不适，现已规律透析16月余，血透管使用通畅，随访无特殊情况。

2 讨 论

永存左上腔静脉(PLSVC)是胸腔血管畸形的一种类型，普通人较少见，发病率为0.3%-0.5%，但在合并先天性心脏病人群中发病率可达4%[1]。它是由胚胎发育过程中，左前主动脉未能正常退化或退化不完全，导致左Cuvier导管增粗形成，可单独存在，或与右上腔静脉同时存在(即双上腔静脉)[2],根据血流动力学特点不同可分为4型：A型，左上腔静脉引流入冠状静脉窦，伴冠状静脉窦增粗，窦口扩大，血液回流到右心房；B型，左上腔静脉经冠状静脉窦与左心房交通；C型，左上腔静脉直接开口于左心房顶部；D型，冠状静脉窦缺如，左上腔静脉汇入左肺静脉再入左心房[3]。

临床多为A型，患者一般无症状或血流动力学改变，难以通过一般的体检及治疗检查发现，通常是在对上腔静脉进行侵入性检查、治疗中发现，如中心静脉置管、心脏起搏器、心导管等〔4〕，该文中患者就如此。

目前临床上发现无症状PLSVC手段有：(1)CTA或 DSA：心导管血管造影示PLSVC确诊的“金标准”，特别是需详细了解左上腔静脉的走行路径、汇入部位等时应选择血管造影；(2)超声心动图：为无创性检查的首选，由于左上腔静脉大多经冠状静脉窦汇入右心房，增加的血流可使冠状静脉窦增宽，从而使扩张的冠状静脉窦作为诊断的重要线索，但是在未引起明显冠状静脉窦扩张或左上腔静脉未回流入冠状静脉窦时，容易出现漏诊[5]，但因该检查经济、操作简便，临床上常作为筛查的首选。(3)螺旋CT平扫重组影像：当存在左上腔静脉时，CT影像表现为主动脉弓左侧边界清楚结节影，连续出现至少3各层面，可伴随冠状窦增粗，显示左上腔静脉在心脏上方的连接、走行及比邻。

经永存左上腔置管行血液透析并发症及可行性分析：回顾分析我院该例及检索近10年文献进行分析18例[1,4，5-11]，其中仅有1例术前明确左上腔静脉存在，余17例术前均未发现。其中4例为临时血透管，余均为半永久血透管。其中绝大部分手术过程顺利，仅有1例术中导管穿入胸腔出现血胸。1例在术后出现心律失常 ,6例使用中血流量不足，余均可使用2-15个月不等，本院病例目前随访已使用16月余，透析中引血通畅，流量可达260 ml/min。总结经左上腔静脉放置血液透析导管可能出现的并发症为(1)血管穿通伤；(2)血流量不足；(3)可能诱发心律失常；甚至有文献报道引发迷走神经反射出现呼吸、心脏骤停。文献提示，经左上腔静脉放置透析用导管(临时及带隧道涤纶导管)安全可行的条件为：①PLSVC 经冠状窦汇入右心房，无心脏畸形；②导管尖端最好位于右心房与冠状窦连接处的穹顶端，保证有足够的流量，且能避免冠状窦血栓形成[6]；③置管过程及透析中，患者无心绞痛症状，心电图、心电监护无心律失常表现。

3 总 结

血管通路质量直接影响患者的透析和生存质量，对于内瘘失败或成熟过渡期、危重急性患者，经中心静脉放置透析用导管亦被广泛运用，而颈内静脉置管为最优先的选择。永存左上腔作为胸腔血管常见的类型，值得我肾内科医生引起注意。透析用导管置入永存左上腔用于长期血管通路，虽不是优选，但如果注意①术前超声心动图除外胸腔畸形；②术中操作不粗暴，避免血管穿通伤；③术中术后心电监护，注意什么体征，警惕心律失常发生；④术后常规行胸片评估导管尖端位置，若位于左纵隔、主动脉等非常规位置，若生命体征平稳，不要急于拔管，通过血气分析、超声心动图、CT、CTA、血管造影等确胸腔血管畸形，尤其是最常见的PLSVC的存在，结合影像学调整导管尖端位置，保证导管通畅。注意了以上4点的，对于无法行自体及人造血管内瘘，且存在左上腔的患者，也可评估具体情况，将血液透析导管置入永久左上腔静脉内，但置管尖端最好位于右心房入口上方穹窿处。