子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤治疗的研究进展

孟啸寅 杨 华

天津市中心妇产医院(300100)

子宫动脉栓塞术(UAE)是一种能够保留子宫的治疗子宫肌瘤相关症状的方法，基于包括随机对照试验在内的广泛研究，已证实其安全有效。但不同于传统手术，UAE的适应证仅为症状性子宫肌瘤患者，即出现月经过多、经期延长、痛经以及压迫症状的子宫肌瘤患者。现就UAE治疗子宫肌瘤的疗效、禁忌证、并发症以及生育力影响等方面做一综述。

1 UAE与传统手术

子宫肌瘤作为育龄期妇女最常见的良性肿瘤类型，其发病率随年龄的增长而增加[1]。约25%的子宫肌瘤患者会出现明显临床症状，如经量过多、经期延长、痛经、腹胀甚至压迫症状等，严重影响生活质量[2]。子宫切除术和子宫肌瘤剔除术目前仍是症状性子宫肌瘤的一线治疗方法。1995年，Ravina首次报道应用经导管UAE对子宫肌瘤的治疗[3]。随着临床技术的推广和相关研究的广泛开展，其安全性和有效性得到明确证实。同时经循证医学证实，对于有月经过多症状的子宫肌瘤患者，UAE可以作为子宫切除术的替代方案[4]，而这无疑为具备保留子宫意愿的患者提供了一条新的治疗思路，尤其是可以推荐给相关临床症状严重同时不宜行腹腔镜手术或是无法耐受传统手术的患者。

1.1 UAE相较传统手术的优势

UAE作为子宫肌瘤的治疗手段，其优势不仅仅 是为患者创造了保留子宫的机会。不同于传统手术，UAE通常在局麻下进行，麻醉相关的费用低、风险小。手术原理是通过使用生物相容性颗粒阻塞子宫动脉，迫使子宫血运重建。由于血运重建过程中子宫处于缺血状态，而肌瘤相较于正常子宫组织更不能耐受缺血，最终导致肌瘤的缺血性梗死，达到治疗目的[5]。通常情况下，UAE术中患者失血极少，故术中几乎不用输血，而且由于介入治疗仅于血管内操作，患者损伤小、术后恢复快，从而能有效缩短住院时间[6]。

针对症状性子宫肌瘤患者，随机对照研究表明，无论接受子宫切除术还是UAE，术后患者生活质量均得到明显改善，UAE患者术后甚至表现出排便功能改善的趋势，两组患者健康相关的生活质量满意度方面无明显差异[7]。而UAE与子宫肌瘤剔除术的随机对照研究发现，患者术后月经改善程度无明显差异，且两组患者围手术期及术后并发症发生率相似[8]。

1.2 UAE相较传统手术的劣势

UAE相对于传统手术，其劣势首先表现在其适应证相对局限。通过术前筛选，一部分子宫肌瘤患者被认为不宜行UAE治疗。目前认为UAE治疗子宫肌瘤的有效率能达到95%以上，但即使成功接受UAE的患者中仍约有15%～20%会最终因肌瘤复发或疼痛等问题接受子宫切除术[4]。而且目前已有报道接受UAE的患者最终确诊为恶性肿瘤[9]。所以一旦确定行UAE，术前必须向患者强调，因为组织病理学的缺失，可能会出现漏诊、误诊的情况发生，但是概率很低。而UAE与子宫肌瘤剔除术的随机对照研究也指出，UAE组患者计划性二次手术干预的发生率高于子宫肌瘤切除术组，同时健康相关的生活质量评分低于子宫肌瘤切除术组[8]

2 UAE的禁忌证

UAE治疗子宫肌瘤的绝对禁忌证包括恶性肿瘤、妊娠、生殖系统急慢性感染、甲亢或急性甲状腺炎、严重的肝肾功能不全或凝血功能障碍等。而明确的碘过敏患者亦不宜进行手术[10]。

UAE目前在临床上广泛开展，其相对禁忌证愈发变得模糊。一般认为，带蒂的浆膜下子宫肌瘤是UAE的相对禁忌证，主要是考虑到可能存在的肌瘤梗死后剥脱、扭转、感染甚至发生败血症等风险[2]。但也有研究指出，即使是高危带蒂浆膜下子宫肌瘤患者(蒂直径小于肌瘤直径的25%)，在接受UAE后也未发生上述风险[11]。

对于宫颈肌瘤，目前认为UAE效果相对欠佳，且栓塞失败发生率相对高，故对于那些仅因宫颈肌瘤而出现症状的患者，不宜接受UAE治疗[12]。子宫黏膜下肌瘤通常不是UAE手术的适应证，但有研究尝试对2型黏膜下肌瘤患者宫腔镜术前进行UAE预处理，从而使肌瘤处于梗死状态进行宫腔镜下肌瘤切除术，取得了相对满意的效果[13]。绝经后患者同样不建议接受UAE手术，但有研究指出，在排除宫内膜病变后，UAE对于绝经后子宫肌瘤患者同样有效[14]。

在UAE应用于子宫肌瘤治疗的初期，一般认为直径≥ 10cm的肌瘤不宜行UAE术，因为潜在的感染、子宫坏死、甚至败血症等风险发生率高，但很快有研究指出巨大子宫肌瘤患者UAE术后并发症并没有显著增加[15]，需要注意的是，该类患者术后腹部绞痛发生率高。

3 UAE的并发症

不可否认，UAE术中存在因血管痉挛或血管解剖异常等情况导致单侧甚至双侧子宫动脉置管失败的可能，从而直接导致手术失败。与子宫切除术相同，UAE的轻微并发症常见，严重并发症相对罕见[16]。最常见的并发症系栓塞后综合征，绝大多数患者术后均会出现不同程度的发热、腹痛以及呕吐等胃肠道症状，一般在术后48h内明显缓解，对症治疗有效。目前也有学者认为栓塞后综合征系UAE术后正常现象，并非并发症，但由于UAE术后子宫缺血，会引起剧烈疼痛，故对术后镇痛的管理愈发重视。需要注意的是，疼痛通常不会在术中出现，但可能会在术后立即出现，并在术后7h左右达到顶峰，在术后24h内疼痛均较强烈[17]。

UAE术后患者阴道分泌物增多较常见，一般不会造成严重后果，但需要术前就向患者详细交代。患者离院后，最常见的并发症是梗死后肌瘤组织自阴道内排出，可伴发热，有报道称发生率可高达57%，表现为坏死组织间断排出或肌瘤整体排出[16]。坏死肌瘤组织如排出不畅在宫内长时间滞留，可引起感染，视情况可能需要再次住院治疗，必要时需行宫腔镜或阴式手术协助治疗。无论肌瘤大小，UAE术后均存在其内部形成空腔可能，空腔形成后可能会出现重要临床症状，包括腹痛、发热、阴道分泌物增多伴恶臭，甚至会引起感染，必要时同样需要手术干预[18]，极端情况，需行子宫切除术。

月经紊乱甚至暂时性闭经同样是UAE术后的常见并发症，待子宫血运重建彻底完毕后多可逐渐恢复。少数情况下会出现永久性闭经，推测可能与子宫内膜萎缩、子宫内膜炎、宫腔粘连以及患者年龄等情况有关，发病率低于2%[4,19]。

其他相对罕见的轻微并发症包括排尿不畅、肠道不适、下肢麻木、下肢水肿等，推测可能与UAE术中操作有关[20]。UAE术后的严重并发症罕见，仅见于病例报道，包括肺栓塞、急性呼吸窘迫等[21-22]，推测可能与子宫动静脉瘘的存在以及栓塞颗粒直径过小有关，如诊治不及时可直接导致患者死亡。

4 UAE对生育力的影响

伴随着UAE治疗子宫肌瘤在临床上的推广，其安全性和有效性被广泛证实，患者术后卵巢储备功能是否受到影响逐渐成为关注点之一。因为UAE术中可能会非目的性地栓塞子宫动脉卵巢支，从而导致卵巢血供受损，故最初有学者认为UAE术后会引起患者卵巢储备功能下降[23]。

但一项较新的meta分析结果显示，UAE患者术前至术后12个月抗苗勒氏管激素(AMH)水平无明显变化，卵泡刺激素(FSH)呈轻微上涨趋势，但无统计学差异，推测可能与患者年龄增长关系更大；但患者术后前3月窦卵泡计数(AFC)显著减少，推测可能与术后卵巢血供受损有关，但AFC一般会在术后12月内恢复正常，这可能是卵巢血运重建的结果[24]。之前就有临床对照研究指出，UAE组患者术后12月至术后5年AFC与对照组无明显差异[25]。故基于目前研究成果推论，UAE可能不会严重影响患者的卵巢储备功能。

但对于有生育愿望的症状性子宫肌瘤患者，选择UAE需要格外慎重。虽然对UAE是否会增加患者流产风险尚无明确结论，但目前普遍认为会增加流产风险[26]。虽然很早就有UAE患者术后顺利分娩的报道，但这些文献也描述了患者经历的一些妊娠期并发症，包括妊娠期出血、早产、子痫前期、胎儿生长受限、产后出血以及较高的剖宫产率[27-28]。特别是有报道UAE术后患者经历了严重的产科并发症，包括胎盘植入、难治性产后出血等[29-30]。UAE相关的随机对照试验临床上已经广泛开展，但受限于伦理学，患者生育力绝大多数情况下不能纳入研究范围。所以目前认为，对于有生育意愿的症状性子宫肌瘤患者，UAE不能作为首选治疗方案，只能作为行子宫肌瘤剔除术风险过大时的备选方案。

综上所述，对于大多数没有生育需求的症状性子宫肌瘤患者，UAE可以是传统手术的替代治疗方法，其安全性和有效性已得到充分证实。尤其对于传统手术风险高的患者，应考虑到UAE的可行性。针对患者病情的个体化评估，详细的筛查和充分的沟通直接关系到患者的预后，这需要妇产科医生及影像科医生以患者的实际需求为出发点共同努力，从而最终使患者在治疗中获益。