人工流产后避孕服务优化流程的效果分析

王 珺 陈素文 张媛媛 安雅楠

首都医科大学附属北京妇产医院，北京妇幼保健院(100006)

人工流产后关爱(PAC)服务是一种标准化的服务流程，通过在医院建立标准化PAC服务模式(规范化的集体宣教和一对一咨询)，向前来接受人工流产手术的妇女宣传避孕知识，及时落实有效的避孕方法，从而避免重复流产的伤害[1]。长效可逆避孕方法(LARC)是近年来国际上着力推荐的避孕方法, 优点包括避孕效果好、停用后即可妊娠、不受使用者人为因素影响、一次放置长期使用、成本效益高，有效降低短期无生育要求妇女的非意愿妊娠及人工流产率[2]。人工流产后立刻落实LARC安全、可靠[3]，是PAC服务的重点内容之一。本院在2020实行了预约就诊制度，并对候诊、就诊的环境和医护人员的工作进行了调整，以往标准化PAC服务流程也随之进行适当调整。本文探讨PAC服务优化策略的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象

分别选取2019年2-4月和2020年2-4月在本院计划生育门诊因意外妊娠行人工流产术的妇女为研究对象，所有对象均符合门诊人工流产指征，术前心、肺、肝、肾功能正常，除外稽留流产、可疑异位妊娠而行诊断性刮宫，以及有不宜门诊行人工流产术高危因素的妇女，如剖宫产术后半年内或足月分娩3个月内、带器妊娠合并IUD嵌顿或异位、可疑或确诊剖宫产瘢痕妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠等情况。

1.2 方法

2019年2-4月符合纳入条件的人工流产妇女为标准PAC组，均在门诊接受标准化PAC服务流程，即候诊和术前与配偶共同参加的集体宣教和由PAC专科门诊医生进行的一对一咨询，完善PAC病历登记并落实避孕措施。2020年2-4月符合纳入条件人工流产妇女为优化PAC组，均在门诊接受优化流程的PAC服务，即仅人工流产妇女参加候诊和术前集体宣教；暂停了就诊前先去PAC专科门诊咨询的环节，直接到诊室就诊，由首诊医生进行一对一咨询，包括询问避孕方式、初步分析避孕失败原因、根据近期生育计划给予流产后避孕建议并做相应记录；复诊预约手术医生再次进行个体化的避孕咨询，包括人工流产危害、术后即刻落实避孕的必要性和可行性、长效避孕方法及优势和额外健康获益、避孕方法的不良反应及处理、提供合理化避孕建议等，完善PAC病历登记并落实避孕措施。所有患者均在充分沟通并知情同意的原则下，自主选择自身避孕方式。

1.3 观察指标

人工流产高危因素及LARC即刻落实率。人工流产高危因素包括年龄≤19岁或≥50岁、半年内重复人工流产、1年内有≥2次人工流产、人工流产总数>3次、哺乳期、瘢痕子宫、合并内外科疾病、子宫手术史、子宫位置倾屈、宫颈暴露困难等。

1.4 统计学方法

2 结果

2020年2-4月计划生育门诊手术量较2019年2-4月有所下降，人工流产手术占比分别为78.9%(709/899)、75.5%(764/1012)，差异无统计学意义(P>0.05) 。标准PAC组764例，年龄(29.2±5.9)岁(17～46岁)；优化PAC组709例，年龄(31.4±6.0)岁(18～48岁)。优化PAC组已婚者占比与标准化PAC组无差异(P>0.05)；高危人工流产占比较标准化PAC组有差异(P<0.05)，瘢痕子宫、带器妊娠仍是其中重要的高危因素，但与标准化PAC组相比无差异(P>0.05)。优化PAC组与标准化PAC组相比，总体LARC即刻落实率、高危人工流产LARC即刻落实率、特别是瘢痕子宫、带器妊娠等LARC即刻落实率均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本情况和LARC即刻落实率比较(%)

3 讨论

本院计划生育科在2018年3月开设PAC专科门诊，安排具有PAC咨询员资质的临床医生专职出诊，提供个体化咨询建议，帮助患者正确掌握避孕知识，鼓励2年以上无生育计划的妇女在接受人工流产术后即刻落实LARC，从而有效降低流产后非意愿妊娠和重复流产的发生[4]。

2020年为了适应新的就诊环境要求以及门诊工作调整带来的变化，对门诊人工流产妇女的PAC流程进行了优化改进，强调了PAC服务中的首诊医生负责制，要求首诊医生在接诊同时有针对性地进行PAC咨询，帮助妇女在人工流产后即刻落实LARC，针对近期无生育要求的高危人群，特别推荐LARC，避免重复流产的发生[5]。为此，本院2021年组织了多次线上集体培训并完成考核，通过一对一实景演练，强化出诊医生的避孕节育知识，督促其掌握基本咨询步骤、熟练沟通技巧。此外，一对一咨询的核心是充分的沟通和避孕方法自主选择[6]，目前由于门诊整体工作量的下降，为门诊医生加强一对一咨询创造了有利的客观条件。

从结果看，2020年2-4月人工流产手术占比无明显变化，高危人工流产占比升高，其中瘢痕子宫依然是人工流产重要高危因素之一，有剖宫产史女性再次妊娠有发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入等严重并发症可能，因此是一对一咨询落实LARC的重点人群[7-8]。一对一咨询医生针对这类人工流产妇女，充分讲解瘢痕子宫再次妊娠近期及远期并发症，可采取的长效及短效避孕方法，根据再生育需求提供合理化建议，对于无生育要求者，于术前完成PAC优化流程，积极落实高效长效避孕措施。

本资料结果显示，带器妊娠虽然在人工流产中的占比不高，但仍是不可忽视的高危因素[9]，需重视并给予持续的PAC服务。带器妊娠妇女通常没有再生育要求，一旦发生带器妊娠，往往使其对避孕产生负面影响，质疑长效避孕措施的有效性，或对咨询医生产生抵触情绪，优化PAC流程要求医生要充分分析本次带器妊娠原因，不同LARC的有效率及带器妊娠率，提出合理化建议，采用不同避孕机制的LARC，如含药物的固定式IUD、左炔诺孕酮宫内节育系统等，有助于其消除误解、增强信心并提高长效避孕措施的续用率。

落实高效避孕措施，预防重复流产，需要计划生育服务机构根据门诊服务流程要求和人工流产者的需求，建立适合实际情况的PAC流程并持续优化，探索并落实PAC优化策略，坚持落实PAC工作，保证LARC即刻落实率，继续高质量地为育龄女性生育健康保驾护航。