胎儿超声MCA、UA及DV指标预测胎儿宫内缺氧价值

冯思思 毛银娟 吴玉丽 李文刚 何 敏

陕西省第四人民医院(西安，710043)

胎儿宫内缺氧是一类严重且常见产科并发症，与胎儿缺血缺氧性脑病关系密切，不仅可增加围生儿死亡风险，还可引起胎儿智力障碍、脑瘫等后遗症，需早诊断、早干预[1]。目前临床诊断胎儿宫内缺氧通常根据胎儿胎动计数、胎心监护等检查综合判断，缺乏特定的定量指标，其准确性受主观因素影响较大，寻找敏感、准确的定量指标作为胎儿宫内缺氧诊断依据是临床研究重点[2]。随着超声技术发展，在围产期保健中应用越来越多，超声检查不仅可测量羊水量、观察胎儿结构、评估生长发育，还能无创测量胎儿大脑中动脉(MCA)、脐动脉(UA)、脐静脉导管(DV)等血流动力学情况，对评估胎儿血供有重要意义[3-4]。本研究通过测量胎儿MCA、UA、DV血流阻力指标，分析其对胎儿宫内缺氧的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月-2020年8月于本院产科住院分娩的85例诊断为胎儿宫内缺氧产妇临床资料为病例组。纳入标准：符合胎儿宫内缺氧诊断；单胎妊娠；年龄22～45岁；孕36～41+6周；可获得满意胎儿四腔心切面及MCA、UA血流频谱；超声提示胎儿大小和孕周相符；可获得产妇及胎儿随访资料。排除标准：产妇存在胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破等情况；多胎妊娠；合并胎儿发育畸形、心血管畸形、染色体异常、脐带绕颈等；产妇分娩期间发生产程异常、宫缩过强甚至休克。同期150例无胎儿宫内缺氧诊断产妇为对照组，除无胎儿宫内缺氧表现外，纳入、排除标准同病例组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 胎儿宫内缺氧诊断标准[5]

①胎动异常(频繁、减少或消失)；②胎心率≤110次/min或≥160次/min，且持续10min以上无改善，胎儿心律不齐；③胎心监护重度变异减速或频繁晚期减速；④Ⅱ度以上羊水粪染，羊水池最大深度≤3cm或羊水指数≤8cm；⑤胎儿酸中毒；⑥胎儿生物物理评分≤6分；⑦胎儿娩出后1min新生儿Apgar评分≤7分；符合以上①～⑥任意一项联合⑦可认为发生胎儿宫内缺氧。

1.3 超声检查

1.3.1检查设备选择VOLUSON S8四维彩色超声诊断仪(美国GE公司)，采用RAB-4-8D凸阵容积探头，频率2.0～8.0MHz。

1.3.2检查方法嘱产妇排空膀胱常规超声检查，包括胎位确定、胎盘及羊水情况观察以及胎儿头围、双顶径、腹围、股骨长等参数测量。再经彩色多普勒(CDFI)超声检测MCA、UA、DV血流阻力指标。 ①MCA检测：经二维扫查见胎儿丘脑平面后，向下略平移探头，选择CDFI模式，取胎儿大脑长轴水平切面，使大脑基底动脉环(Willis环)清楚显示，MCA为其中两条粗大、搏动血管；设置2mm取样框容积，以MCA中段进行取样，截取连续稳定页面波形时图像，自动测量获取MCA阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值，重复3次取平均值。②UA检测：经二维超声明确脐带位置，选择CDFI模式，探查到UA后，以UA近胎盘入口2cm位置取样，避开迂曲、打结游离段，设置2mm取样框容积，截取稳定UA频谱图像获得UA的RI、PI及S/D值，重复3次取平均值。分别计算MCA与UA的RI、PI及S/D值比值。③DV检测[6]：选择胎儿腹部横切面水平脐静脉肝内段，获得脐静脉内径(DUV)及中段最大流速(Vmax-UV)，参照公式脐静脉血流量(QUV)=0.7×(Vmax-UV)×3.14×(DUV/2)2，然后获取脐静脉导管内径(DDV)、脐静脉导管入口处峰值流速(Vmax-DV)，参照公式DV血流量(QDV)=0.7×(Vmax-DV)×3.14×(DDV/2)2，计算DV分流率=QDV/QUV。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 一般临床资料

病例组年龄(29.5±5.8)岁(22～45岁)，孕周(38.6±1.8)周(36～41+6周)；合并妊娠高血压疾病11例，妊娠糖尿病5例，妊娠甲亢2例。对照组年龄(29.1±4.2)岁(23～44岁)，孕周(38.3±1.7)周(37～41+3周)；合并妊娠高血压疾病7例，妊娠糖尿病3例，妊娠甲亢1例。两组年龄、孕周、合并妊娠糖尿病、妊娠甲亢比较无差异(P>0.05)，妊娠高血压疾病病例组高于对照组(P<0.05)。

2.2 MCA、UA血流动力学参数比较

胎儿MCA的RI、PI及S/D值病例组均低于对照组，UA的RI、PI及S/D值均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组胎儿MCA、UA血流动力学参数比较

2.3 MCA与UA各参数比值比较

病例组胎儿MCA与UA的RI、PI及S/D值比值均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组MCA/UA各参数比值比较

2.4 DV血流动力学参数比较

两组QDV无差异(P>0.05)，QUV病例组低于对照组、DV分流率大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组DV血流动力学参数比较

2.5 MCA与UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率对胎儿宫内缺氧诊断价值

以MCA与UA的RI、PI、S/D值比值及DV分流率为检验变量，以是否诊断胎儿宫内缺氧为变量绘制ROC曲线。结果显示，RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4项联合诊断胎儿宫内缺氧的ROC曲线下面积分别为0.784、0.802、0.830、0.835、0.967(P<0.05)，具有诊断价值。

表4 各超声指标诊断胎儿宫内缺氧效能

3 讨论

胎儿宫内缺氧受母体、羊水、胎盘、脐带以及胎儿自身等多方面影响，可引起全身血流重新分配，发挥“脑保护效应”；若缺氧仍未改善，可进一步加重无氧糖酵解作用，引起胎儿代谢性酸中毒，这些代谢产物在大脑、心脏等重要组织器官中堆积，对胎儿可造成严重损害，因此早期识别胎儿宫内缺氧、及时纠正缺氧情况对改善围生儿结局具有重要意义[7-8]。

MCA是胎儿脑部血液供应最丰富血管，其位置固定、容易检测，可用来反映胎儿大脑血流供应状态，正常情况下，随着孕周增加及胎儿脑部发育，大脑需氧量会增加，胎儿MCA血流阻力下降，以此增强脑血流灌注[9]。在胎儿发生宫内缺氧早期，胎儿通过“脑保护效应”机制，使得全身血流再分布，此时外周血管处于收缩状态，而脑血管处于扩张状态，MCA血流阻力可进一步下降，以此优先满足脑血流供应，延缓缺氧损伤[10]。RI、PI及S/D值均为临床常见反映血流阻力指标，可经超声诊断仪自动测量，具有检测方便、结果客观准确特点，常用来评估血流循环及血管阻力状态[11]。本文结果显示，病例组胎儿MCA的RI、PI及S/D值均较对照组下降。UA是将胎儿与母体胎盘连接的唯一通道，通常随着妊娠进展、胎盘发育成熟，胎盘绒毛毛细血管管径变粗、数量增加，使得循环阻力下降，血流供应增加，表现出“局部血管阻力下、血量多”特点，而胎儿出现宫内缺氧时，胎儿外周血管阻力会增加[12]。

本文病例组胎儿UA的RI、PI及S/D值均高于对照组。考虑到MCA或UA血流动力学参数可能受母体血容量、体温及胎儿胎动、呼吸等多方面因素影响，单纯以其值用于胎儿宫内缺氧预测可能存在一定局限[13]。因此本研究以MCA与UA各阻力指标比值评估胎儿宫内缺氧，结果显示病例组胎儿MCA与UA的RI、PI及S/D值比值均低于对照组。DV为脐静脉在肝脏内重要分支，负责将高氧血流运输回心脏，以保障心脏、大脑等血供，在胎儿高氧血分配中占重要地位，通常情况下，近1/3左右脐静脉血可流入静脉导管[14]。当胎儿缺氧时，DV可扩张，使得脐静脉血流进入DV血流比例升高，保障足够含氧血运输回心以供应重要脏器[15]。本文病例组QUV低于对照组，而DV分流率大于对照组，证实了上述变化。此外，本研究通过ROC曲线分析发现，RIMCA/UA、PIMCA/UA、S/DMCA/UA、DV分流率及4项联合诊断胎儿宫内缺氧有一定诊断价值，且联合诊断价值更高。值得说明的是，在DV检查中，通常也会涉及DV频谱形态变化描述，对于胎儿宫内缺氧者，DV频谱形态可能发生a波下降或消失，或反向比例上升，但此时多提示胎儿缺氧已失代偿，预示着严重预后不良[16]。

综上所述，胎儿宫内缺氧早期MCA、UA及DV血流动力学参数会发生变化，联合检测MCA与UA的血流阻力指标比值以及DV分流率对胎儿宫内缺氧预测价值高，值得临床应用。