子宫B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血效果

刘 洁 周 洪

四川省简阳市人民医院(641499)

临床发现，剖宫产产后出血风险高于阴道分娩，且70%～80%为宫缩乏力性产后出血[1]。及时、有效止血，对挽救产妇生命至关重要[2]。卡前列素氨丁三醇对妊娠子宫肌层具有强烈收缩作用，可刺激缝隙连接形成，使胎盘附着部位血窦关闭，而迅速止血[3]。然而单一药物治疗剖宫产产后出血效果不理想，需联合外科手段[4]。子宫B-Lynch缝合术及子宫动脉结扎术均为外科止血方法。子宫B-Lynch缝合术操作更为简便，术中操作时间短，安全性更佳[5]。基于此，本研究就卡前列素氨丁三醇联合两种外科止血方法的疗效及安全性进行分析，为剖宫产宫缩乏力性产后出血治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月—2020年6月本院剖宫产宫缩乏力性产后出血患者95例临床资料，其中经子宫B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇处理49例(观察组)，经子宫动脉结扎术联合卡前列素氨丁三醇处理46例(对照组)。纳入标准：符合剖宫产指征[6]；产后出血符合下述宫缩乏力表现[7]，子宫柔软，甚至呈软袋状，按摩后子宫收缩、轻微变硬，并排出宫腔积血，停止按摩后子宫迟缓变软；凝血功能正常；临床资料完整。排除标准：伴出血性疾病；合并传染性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病；神经精神疾病史；相关药物过敏史。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

两组均给予卡前列素氨丁三醇治疗：卡前列素氨丁三醇(Pharmacia and Upjohn Company LLC，700 Portage Road Kalamazoo，MI 49001 U.S.A，250μg/ml)250μg，宫体注射。观察组在上述基础上予以子宫B-Lynch缝合术：缝合子宫切口，将子宫经腹壁切口拖出，加压子宫体；使用可吸收缝线在子宫切口右侧上缘，距子宫右侧缘2cm处缝扎1针，打结后保留缝线；向宫底方向垂直褥式缝合右侧子宫壁浆肌层至子宫后壁，在前壁进针水平位出针，并在此水平选择右侧阔韧带无血管区，将圆针由后向前穿透阔韧带，并与前壁保留的缝线打结；以上述相同方法缝合子宫左侧部分；加压宫体，拉近上述2根缝线，子宫呈纵向收缩状后，将缝线首尾打结；子宫放回腹腔后，观察子宫色泽、阴道流血情况，观察10～15min，见出血渐止、生命体征平稳，关腹。对照组予以子宫动脉结扎术：在子宫切口上方1～2cm处，子宫峡部两侧子宫动脉上行支内侧2cm处，用可吸收线从前向后贯穿缝合，不穿透子宫内膜层，使子宫肌壁暂时缺血。两组治疗无效时行子宫切除术。

1.3 观察指标

①临床疗效[8]：根据子宫收缩及出血情况分为显效(子宫完全收缩、生命体征平稳、无出血)、有效(子宫明显收缩、生命体征平稳、出血量减少)、无效(子宫持续出血、子宫无收缩)，总有效=显效+有效。②手术时间、围术期出血量：记录手术所需时间及术中、术后2h、术后24h出血量。③术后并发症发生情况。④治疗有效者术后子宫恢复情况：记录血性恶露持续时间、月经复潮时间、首次月经量。⑤治疗有效者出院时子宫动脉血流状况：在出院时，使用彩色多普勒超声(美国通用电气公司)检测左右两侧子宫动脉阻力指数(RI)、收缩期与舒张期流速比(S/D)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

观察组年龄(26.7±3.2)岁(22～35岁)，孕次(2.1±0.6)次(1～5次)，产次(1.7±0.4)次(0～3)，分娩孕周(39.0±1.6)周(36～41周)；剖宫产指征为巨大儿12例，前置胎盘或早剥17例，羊水过多6例，产程异常14例。对照组年龄(26.0±3.1)岁(22～34岁)，孕次(2.0±0.5)次(1～4次)，产次(1.6±0.4)次(0～3次)，分娩孕周(38.6±1.6)周(36～40周)；剖宫产指征为巨大儿15例，前置胎盘或早剥13例，羊水过多5例，产程异常13例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

观察组临床疗效高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 手术时间、围术期出血量比较

观察组手术时间、围术期出血量均低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组手术时间、围术期出血量比较

2.4 术后并发症发生情况比较

两组术后并发症发生无差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 治疗有效者术后子宫恢复情况

两组治疗有效者血性恶露持续时间、月经复潮时间、首次月经量均无差异(P>0.05)(表4)。

表4 两组治疗有效者术后子宫恢复情况比较

2.6 治疗有效者出院时子宫动脉血流状况

出院时，经超声检查见两组治疗有效者子宫血流灌注良好，观察组治疗有效者左右两侧子宫动脉RI、S/D与对照组无差异(P>0.05)(表5)。

表5 两组治疗有效者出院时子宫动脉血流状况比较

3 讨论

目前，临床对产后出血的一线疗法为保守治疗，卡前列素氨丁三醇具有起效快、疗效好等优点，可强有力地收缩子宫平滑肌群，达到快速止血效果[9]。但部分患者药物敏感性差，经保守治疗无效，需采取子宫动脉结扎术、子宫B-Lynch缝合术等手术疗法。子宫动脉结扎术不仅操作难度大、对术者技术要求高，且手术操作时间较长、术中暴露面积较大，增加感染风险，甚至可破坏盆腔解剖结构，造成严重后果[10]。子宫B-Lynch缝合术近年受到产科的青睐，该术式可通过褥式缝合，机械性纵向压迫子宫，缩小宫腔，且子宫肌层局部缺血，共同促进宫缩加强，加速血栓形成，具有操作简便、止血效果迅速等优点[11]。本研究，观察组临床疗效高于对照组，提示，子宫B-Lynch缝合术较子宫动脉结扎术止血效果更佳。这也说明，虽然子宫动脉上行支结扎后，子宫血流减少、流速减慢，但成功率有限[12]。

本文中，观察组手术时间、围术期出血量均低于对照组，说明卡前列素氨丁三醇联合子宫B-Lynch缝合术能迅速止血，减少出血量，并缩短手术暴露时间，对降低感染等并发症发生风险有利。然而，本研究两组肠粘连、腹痛、产褥感染等术后并发症未见差异。考虑一方面与子宫动脉结扎术目前应用广泛，虽然手术操作复杂、耗时较长，但术者对手术技巧掌握较好，未使并发症增多[13]；另一方面与本研究纳入样本量较少，导致检验效能不高有关[14]。因此，卡前列素氨丁三醇联合子宫B-Lynch缝合术对术后并发症的影响，还需后续大样本量研究探析。

有学者指出[15-16]，子宫动脉结扎术可损伤子宫动脉卵巢分支，引起卵巢功能障碍，影响术后月经、内分泌功能，可对再生育能力产生严重不良作用；子宫B-Lynch缝合术术中拉线、打结过紧时，可导致子宫血供严重受限，影响术后月经恢复，不利于再次妊娠分娩。而本研究发现，出院时经超声检查两组治疗有效者子宫血流灌注均良好，虽然观察组治疗有效者左右两侧子宫动脉RI略低于对照组、S/D略高于对照组，但组间未见统计学差异，且两组治疗有效者血性恶露持续时间、月经复潮时间、首次月经量比较也均无差异。提示，卡前列素氨丁三醇联合子宫B-Lynch缝合术或子宫动脉结扎术治疗，对患者子宫功能影响较小，止血成功者术后子宫血供良好，术后月经恢复也未受较大不良影响，两种疗法有效止血对子宫的不利作用均较小，安全性良好。而子宫B-Lynch缝合术止血有效率高，可避免子宫切除，对保护患者生育能力更有利。

综上所述，卡前列素氨丁三醇联合子宫B-Lynch缝合术对剖宫产宫缩乏力性产后出血患者术后子宫血流灌注及月经恢复情况影响较小，且止血效果优于卡前列素氨丁三醇联合子宫动脉结扎术，是一种操作简便、疗效显著的止血疗法。