胫腓骨开放性骨折外固定支架临床应用进展

天津市静海区医院骨三科 （天津 301600）

内容提要： 胫腓骨开放性骨折是临床上较为常见的一类下肢骨折，临床发病率较高。此类骨折大部分患者是由于高能量损伤造成，比如车祸外伤，重物砸伤或者高处坠落而造成的开放性胫腓骨骨折。开放性胫腓骨骨折主要是根据患者是否有皮肤缺损，是否有神经损伤，是否有骨缺损等情况进行相关的处理。开放性骨折处理起来比较棘手，主要是根据患者外伤的情况，比如是否有神经损伤，皮肤缺损，肌肉缺损进行综合的判断，采取相应的治疗措施。外固定支架常被用于此类骨折的治疗。不但能够很好地固定骨折部位，同时能够对开放伤口进行观察，及时发现感染情况并进行处理。近年来随着骨科材料和技术的进步，外固定架的种类也逐渐增多，临床应用更为广泛。本文对近年来胫腓骨开放性骨折外固定支架类型、临床应用及相关并发症发生率和处理办法作一简要综述，以期为临床工作提供一定的裨益。

胫腓骨开放性骨折是临床上较为常见的一类四肢骨折，其在全身骨折中占比约为13.7%，由于该部位的解剖结构、功能均具有特殊性，且开放性骨折多伴有软组织包裹较差、污染较重、骨折远端血运较差等情况，治疗难度较大，虽然处理方法较多，但在具体方案选择上尚存在争议[1,2]。有研究发现，胫腓骨开放性骨折治疗不当可能引起多种并发症，例如骨髓炎、坏死、局部软组织感染、延迟愈合或不愈合等，因此，在选择治疗方案时，应兼顾治疗效果及安全性[2,3]。目前，外固定支架治疗方案更受骨科医生的青睐，因此，本文将对外固定支架的临床应用进展进行文献复习并报道如下。

1.外固定支架种类

1.1 环形外固定支架

环形外固定支架具有操作方便、结构简单、质地坚硬、重量较小等特点，由轻合金制成，使用时，肢体可在床上平躺，患者更容易接受。目前，常用的胫腓骨开放性骨折环形外固定支架主要包括三维外固定支架、llizarow环形外固定支架、半环槽式外固定支架[4,5]。有研究显示，对年龄25～55岁的胫腓骨开放性骨折患者使用llizarow环形外固定支架治疗后随访12个月，骨折均愈合，愈合时间为3～7个月，拆除支架后，关节功能恢复正常，未出现骨不连、再次骨折等情况[6]。其中，1例患者出现针道感染，给予静脉滴注抗生素、换药等处理，1周后病情未完全控制，拔除固定针后感染得到控制。有研究对儿童胫腓骨开放粉碎性骨折患儿（8～12岁）应用三维外固定支架治疗，手术时间为45～70min，术后91.67%的患儿切口甲级愈合，2例患儿出现浅表感染，换药处理后控制感染[5]。20d后伤口愈合，术后8～10周骨折愈合，未出现针道感染、骨感染、固定失效、成角畸形等情况。有研究对12～70岁患者应用半环槽式外固定器治疗，所有患者均伴有皮肤撕脱伤，骨折愈合时间为3.5～10个月，未出现骨不连、骨感染、畸形愈合，2例患者出现骨延长愈合，1例患者出现踝关节屈伸轻度受限[7]。

1.2 单边半针式外固定支架

单边半针式外固定支架轻巧方便、操作相对简单、需要工具较少、患者接受度较高。常用的单边半针式外固定支架主要包括单侧多功能外固定支架、Bastiani外固定支架以及改良Bastiani外固定支架。有报道显示[8]，改良Bastiani外固定支架治疗骨折愈合率可达到96.2%。在单侧多功能外固定支架研究中，显示可出现伤口感染、针眼感染、骨筋膜室综合症等并发症，经过恰当的处理后，骨折愈合良好，关节功能恢复较好，无畸形愈合。

1.3 双边式外固定支架

双边式外固定支架操作难度较大，对进针要求很高，一旦出现偏斜则可能对侧穿出困难，且固定不够牢固，因此在胫腓骨开放性骨折治疗中应用较少。目前，国内应用的主要为双臂外固定支架。有研究显示[9]，对患者使用双臂外固定支架治疗后骨折愈合时间为3.3～3.4个月，术后出现骨折不愈合2例，深部感染1例，针孔感染4例，固定针松动4例。有学者指出，对患者采取组合式外固定器治疗也能够取得较好效果[10]。

2.外固定支架治疗原则及应用指征

近年来，随着外固定支架的应用，在生物力学、操作技术、护理等方面均有显著提升，但仍然无法完全替代内固定治疗，需要根据患者的具体情况选择治疗方案，取长补短，严格把握适应症，充分发挥其优势[11]。外固定支架可分为临时固定、永久固定两种，早期固定可缓解疼痛，恢复正常肢体力线，预防继发损伤及细菌扩散。在病情稳定的前提下，也可长期固定使用。外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折无绝对的适应症，只有相对适应症[12,13]。对于存在手术禁忌症、严重骨质疏松、不愿接受外固定支架治疗的患者，应进行排除。其他胫腓骨开放性骨折患者均可考虑外固定支架治疗。

3.外固定支架并发症及处理

虽然外固定支架应用优点较多，但并发症也较多，其中，最常见的并发症就是针道感染，因此，做好并发症防治非常重要[14,15]。第一，应加强针道感染护理，及时更换敷料，做好皮肤清洁，一旦发生感染，应及时去除局部发炎、松动的针。第二，对患者的患肢血液循环应进行密切观察，在外固定支架整复过程中，极易损伤血管神经，影响患肢血液循环，甚至可能造成肢体远端缺血坏死[16]。第三，应注意检查固定针是否松动，固定针松动直接影响外固定系统的稳定性，可能引起骨折不愈合，或造成继发感染。分析固定针松动的原因，主要包括术中未调紧、固定针抗扭转能力差、骨折不稳定、搬运粗暴、过早负重、固定针周围骨皮质吸收等。因此，一旦发现固定针松动，应立即采取处理措施。第四，应积极防治固定针疲劳折断及骨折端再次移位。

4.结束语

综上所述，外固定支架种类较多，治疗骨折愈合时间较短，预后良好。在临床上可根据患者的情况，把握适应症，给予患者恰当的治疗。但应注意的是，外固定支架术后可能出现针道感染、固定针松动等并发症，应采取积极的防治措施，降低术后并发症率，促进患者关节功能的恢复。