温阳化浊方联合多烯磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪肝的临床观察

张 乾,董雪莲

(1.青海省西宁市城北区妇幼保健计划生育服务中心国医馆,青海 西宁810003；2.青海省中医院,青海 西宁810000)

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)指由于各种原因(除过量饮酒史外)引起的肝细胞内脂肪堆积,主要病理表现为肝细胞脂肪变性和脂质蓄积。该病发生发展常与遗传易感性和胰岛素抵抗(IR)等密切相关。随着人们生活方式及饮食结构等的改变,NAFLD的发病率越来越高[1]。NAFLD病因较多,起病隐匿,早期无明显症状,少数患者可有乏力、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状,常可导致肥胖、2型糖尿病、高脂血症、肝炎及肝硬化等一系列合并症,而肥胖、高脂血症及2型糖尿病等均可单独或共同诱发NAFLD[2]。目前,现代医学常采用控制饮食、运动及药物治疗等方式治疗NAFLD,但效果不佳。中医根据该病症状将其归属于“胁痛”“痰痞”“积聚”“肝着”“肥气”等范畴,认为该病多因情志不舒、饮食失调、少劳多逸等导致脾失健运,水谷精微失于运化,形成痰饮,阻滞气机,气血运行不畅,进而痰瘀互结而成。该病病机多为脾虚肝郁、痰浊瘀阻,中医药治疗NAFLD的治则以健脾疏肝、祛痰化瘀为主,常使用活血化瘀药、利水渗湿药、补虚药。笔者通过临床观察发现温阳化浊方联合多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD具有显著疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年9月于青海省西宁市城北区妇幼保健计划生育服务中心国医馆门诊及住院部就诊的60例NAFLD患者,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组30例。对照组男17例,女13例；年龄35～56岁,平均(41.20±2.55)岁；病程2～8年,平均(3.48±1.14)年。治疗组男16例,女14例；年龄32～55岁,平均(39.68±3.65)岁；病程3～8年,平均(3.62±1.11)年。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[2]制定。①每周乙醇饮用量男性＜140 g,女性＜70 g,或无饮酒史。②可有肝脾肿大、肝区隐痛、乏力等非特异性症状及体征(除原发疾病的临床表现外)。③除药物性肝病、病毒性肝炎等可导致脂肪肝的特定疾病。④有肥胖、高脂血症、2型糖尿病等相关代谢综合征。⑤血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以ALT增高为主。⑥组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。⑦影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。①～⑤项＋⑥或⑦中任何1项即可诊断。

(2)中医诊断标准 参考《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》[3]制定。主症:体态肥胖,周身困重,右胁不适或胀闷,大便黏滞不爽；次症:脘腹胀满,食欲不振,倦怠无力,头晕恶心。舌脉:舌质淡、苔白腻,脉沉滑。具备主症2项和次症1项或2项,参考舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；近期未接受其他任何相关治疗；血、尿、大便常规等实验室检查均无明显异常；患者或家属知晓具体治疗情况并签署知情同意书。

1.4 排除标准 由药物毒性或过量饮酒所致的脂肪肝者；患有严重心脏病、高血压病、糖尿病、肺病等疾病者；有肝炎病史或肝硬化失代偿期者；妊娠期及哺乳期患者；对本研究使用药物过敏者；近期参加其他同种类型临床试验者。

2 治疗方法

两组患者均给予控制饮食、适当运动等干预。

2.1 对照组 给予多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗。多烯磷脂酰胆碱胶囊[赛诺菲(北京)制药有限公司,国药准字H20059010,规格:228 mg/粒]口服,每次2粒,每日3次,治疗4周。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合温阳化浊方。组成:茯苓、白术、柴胡各12 g,苍术、山楂、泽泻、丹参、郁金、清半夏各10 g,桂枝、芥子各9 g,甘草片6 g。每日1剂,水煎分早晚温服,治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肝功能指标:比较两组患者治疗前后AST、ALT、γ-GT水平变化。②血脂指标:比较两组患者治疗前后三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平变化。③观察两组患者治疗前后肝脏彩超变化情况。参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南》,根据脂肪浸润程度分级标准将其分为正常、轻度、中度和重度脂肪肝[2]。

3.2 疗效评定标准 参考《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》制定[3]。临床痊愈:乏力、肝区隐痛等症状、体征消失,彩超提示脂肪肝特征消失；显效:乏力、肝区隐痛等症状、体征明显改善,彩超提示脂肪肝分级下降2级；有效:乏力、肝区隐痛等症状、体征好转,彩超提示脂肪肝分级下降1级；无效:乏力、肝区隐痛等症状、体征无明显改善,彩超复查无改善。总有效＝临床痊愈＋显效＋有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)肝功能指标比较 治疗前,两组患者AST、ALT及γ-GT水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者AST、ALT及γ-GT水平均低于治疗前(P＜0.05),且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后肝功能指标比较(U/L，±s)

表1 两组非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后肝功能指标比较(U/L，±s)

注:1.AST,谷草转氨酶；ALT,谷丙转氨酶；γ-GT,γ-谷氨酰转肽酶。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 AST ALT γ-GT治疗组 30 治疗前 65.60±8.08 51.42±8.69 64.25±8.87治疗后 26.91±5.16△▲ 31.70±5.48△▲ 38.19±6.50△▲对照组 30 治疗前 66.15±7.94 50.60±8.70 64.17±9.22治疗后 32.06±5.28△ 44.65±6.33△ 47.5±7.19△

(2)血脂指标比较 治疗前,两组患者TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者TG、TC及LDL-C水平低于治疗前(P＜0.05),HDL-C水平高于治疗前(P＜0.05),且治疗组TG、TC及LDL-C水平低于对照组(P＜0.05),HDL-C水平高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后血脂指标比较(mmol/L，±s)

表2 两组非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后血脂指标比较(mmol/L，±s)

注:1.TG,三酰甘油；TC,总胆固醇；HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 TG TC LDL-C HDL-C治疗组 30 治疗前 2.51±0.18 5.63±0.66 3.54±0.55 0.85±0.17治疗后 1.20±0.10△▲ 3.16±0.36△▲ 1.82±0.28△▲ 1.32±0.28△▲对照组 30 治疗前 2.56±0.21 5.64±0.70 3.59±0.54 0.83±0.15治疗后 1.92±0.16△ 4.45±0.55△ 2.54±0.51△ 1.02±0.17△

(3)肝脏彩超比较 治疗前,两组患者肝脏彩超比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者肝脏彩超均有改善(P＜0.05),且治疗组改善情况优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后肝脏彩超比较(例)

(4)临床疗效比较 治疗组总有效率为93.33%(28/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组非酒精性脂肪性肝病患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

NAFLD是我国常见的慢性肝病之一,包括单纯性脂肪性肝病及其演变的脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纤维化和肝硬化,其病理改变以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。NAFLD发病机制尚未完全明确,“二次打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制[4]。随着研究深入,经典的“二次打击”学说已逐渐被“多重打击”学说代替,“多重打击”学说认为遗传与表观遗传因素、IR、脂肪组织功能障碍、炎症激活、线粒体功能障碍、内质网应激、铁超载、脂肪酸、饮食因素及肠道菌群等均参与了NAFLD的进展[5]。目前NAFLD治疗方式有限,药物治疗以多烯磷脂酰胆碱、维生素E及二甲双胍为主。多烯磷脂酰胆碱是临床常用的保护肝脏的有效药物之一,主要由多聚磷脂酰胆碱二酰甘油构成,可以保护肝组织,修复受损肝细胞及促进肝细胞再生,调节脂肪平衡,但长期服用会出现消化道反应、瘙痒、过敏等不良反应[6-7]。笔者临床观察发现,该药物与温阳化浊方联用可增强化浊降脂的作用,减轻不良反应,起到增效减毒的作用。

中医虽无NAFLD病名,但相关论述早在《黄帝内经》中即已出现,如《灵枢·百病始生》云:“温气不行,凝血蕴里而不散……而积皆成矣。”《难经》提出:“肝之积,名曰肥气。”中医认为,NAFLD多因脾肾两虚、饮食不节、痰浊瘀毒内停于肝所致,如《诸病源候论·积聚》中认为诸脏初受邪时,尚不能形成积聚,但若邪毒“留滞不去,乃成积聚”,亦如《景岳全书·痰饮》曰:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾……水泛亦为痰。”笔者导师祁培宏主任防治NAFLD的基本思路与此相似。祁培宏主任是青海省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其认为青海省为高原地区,当地人嗜食肥甘厚味,易酿湿化痰,久之阻滞气血而生瘀；或因情志不畅,肝失疏泄,肝气困脾,损伤脾胃,脾胃运化失常,湿浊不化,痰湿停聚,进而痰瘀互阻,认为在青海省NAFLD多属虚实夹杂之证,病机以气滞、痰湿、血瘀、脾虚为主,治以温阳健脾、化痰祛浊为主。

温阳化浊方是祁培宏主任防治肝胆病的经验方,由苓桂术甘汤加减化裁而成。方中茯苓甘淡,利水渗湿,健脾化饮,既能消除已聚之痰饮,又能平饮邪之上逆,故重用为君。药理学研究表明,茯苓含有茯苓多糖、甾体类及三萜类化学成分,具有抗炎、保肝等作用[8]。桂枝温阳化气,平冲降逆；白术为健脾补气第一要药,可健脾燥湿,且白术含有多糖成分,可降低TG水平,改善脂肪肝等代谢性疾病的状态[9]；苍术健脾燥湿；山楂健胃消食、行气散瘀、化浊降脂,防治高脂血症[10]；泽泻利水渗湿、化浊降脂,与白术同用以祛脾肾浊气。以上诸药共为臣药,增强茯苓健脾渗湿之功。芥子消痰散结、温化涎饮,柴胡疏肝解郁,丹参活血祛瘀,郁金活血止痛、行气解郁,共为佐药。半夏善除湿浊而化痰饮,为燥湿化痰、温化寒痰要药,与茯苓、白术同用,可增强燥湿化痰功效。甘草既可合桂枝以辛甘化阳,助其温补中阳,又合白术益气健脾,培土以利制水,还可调和诸药。诸药合用,共奏温阳化浊之功。

本研究结果显示,温阳化浊方联合多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD,可以降低患者的AST、ALT、γ-GT及TG、TC、LDL-C水平,提高HDL-C水平及总有效率,与王叶等[11]研究结果相似。表明温阳化浊方与多烯磷脂酰胆碱联用可以改善NAFLD患者的肝功能及血脂代谢水平,并在一定程度上改善肝脏彩超表现,具有良好的临床疗效,且无明显不良反应,值得临床推广。本研究也有不足之处,如观察周期短、样本量少,且未探讨温阳化浊方联合多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD的具体作用机制,因此还需进一步探索,为中西医结合治疗NAFLD提供参考。