探讨氢化可的松在皮质醇增多症围手术期激素替代中的临床效果

张娜 叶冕

皮质醇增多症是一系列临床症候群,主要由系肾上腺皮质长时间大量分泌皮质醇所致,也可被称为库欣综合征［1］,患者术后会导致急性肾上腺皮质功能减退,其标准治疗方法为补充糖皮质激素。现阶段,尚无糖皮质激素的替代治疗统一方案,临床常应用激素为氢化可的松,主要治疗形式为静滴或肌内注射(肌注),很少口服。有研究结果显示［2］,激素替代治疗中常用强的松作为口服制剂,但强的松可作为中效激素,长时间应用容易蓄积药物,造成下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴抑制,表现出众多不良反应,近几年逐渐开始应用氢化可的松口服制剂。本次试验围绕皮质醇增多症治疗中应用氢化可的松对围手术期激素替代中的效果展开研究,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2019 年4 月～2020 年4 月本院救治的60 例皮质醇增多症患者为研究对象,其中男32 例,女28 例,年龄21～63 岁,平均年龄(44.23±7.75)岁,病程1～11 个月,平均病程(6.25±1.75)个月。除亚临床库欣综合征外,其他患者还会伴有紫纹、多血质、满月脸及向心性肥胖等体征。病理诊断：肾上腺结节样增生20 例、肾上腺腺瘤37 例、皮质癌3 例。

1.2 方法 给予所有患者后腹腔镜径入路行肾上腺手术,其中有54 例肾上腺腺瘤患者,行患侧肾上腺腺瘤切除术和患侧肾上腺腺瘤切除术患者分别为43 例和11 例,伴有经蝶垂体手术史的共3 例库欣病,均为切除垂体腺瘤后,先全切左侧肾上腺,再行右侧次全切术,非依赖性肾上腺大结节增生患者共3 例,实施增生侧肾上腺全切术,术前,所有患者不需行激素治疗,需在手术过程中静脉滴注100 mg 氢化可的松(甘肃兰药药业有限公司,国药准字H62020617),于术后第1 天每间隔12 小时静脉滴注100 mg 氢化可的松,于术后第2 天每间隔12小时静脉滴注100 mg氢化可的松,口服40 mg氢化可的松(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31021270),3 次/d,每天减少20 mg 剂量,直至剂量为20 mg/d,维持合适剂量治疗。于术后第3 天静脉滴注100 mg 氢化可的松,分别于术后第1、2、6、7 天对患者血、尿游离皮质醇水平进行检测,并对患者临床症状改善情况进行观察,术后与术前符合病理证实诊断。

1.3 观察指标 ①观察并记录手术前后患者围手术期血压(舒张压、收缩压)、心率、电解质(血钾、血钠)变化情况。②观察并记录手术前后患者血皮质醇、尿游离皮质醇变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者血压、心率、电解质变化情况比较 术后,患者心率、血钾、血钠水平与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,舒张压、收缩压水平分别为(85.20±4.12)、(130.27±7.63)mm Hg 均低于术前的(89.63±4.78)、(137.89±8.24)mm Hg,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术前后患者血压、心率、电解质变化情况比较()

表1 手术前后患者血压、心率、电解质变化情况比较()

注：与手术前比较,aP＜0.05

2.2 手术前后患者血皮质醇、尿游离皮质醇变化情况比较 术前血皮质醇水平为(30.12±3.42)μg/dl,术后1 d 血皮质醇水平为(27.36±3.17)μg/dl,术后2 d 血皮质醇水平为(19.64±2.13)μg/dl,术后6 d 血皮质醇水平为(12.87±1.24)μg/dl,术后7 d 血皮质醇水平为(9.24±1.57)μg/dl,术后1、2、6、7 d 的血皮质醇水平均低于术前,且呈逐渐降低状态,差异有统计学意义(P＜0.05)。术前24 h 尿游离皮质醇水平为(814.32±52.67)μg/24 h,术后1 d 尿游离皮质醇水平为(624.36±65.47)μg/24 h,术后2 d 尿游离皮质醇水平为(432.79±58.69)μg/24 h,术后6 d 尿游离皮质醇水平为(224.78±32.74)μg/24 h,术后7 d 尿游离皮质醇水平为(126.36±25.23)μg/24 h,术后术后1、2、6、7 d 的尿游离皮质醇水平均低于术前,且呈逐渐降低状态,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

研究显示［3］,皮质醇增多症患者肾上腺病变组织分泌的皮质醇反馈可对HPA 轴行有效抑制,导致释放促肾上腺皮质激素,造成肾上腺皮质萎缩。临床常行手术治疗,但患侧肾上腺切除术后,无法代偿侧肾上腺,导致血浆皮质醇浓度快速下降,因皮质激素未得到快速补充,患者会表现出体重降低、恶心、呕吐及乏力等症状［4］。因此,临床应给予激素替代方案。但需要注意如激素替代超生理剂量,可增高血浆皮质醇浓度,导致不良反应风险增加［5］。

现阶段,具体激素替代治疗在围手术期并无统一方案,但遵循术中、术后给药,先静脉给药,在口服给药,逐渐减少药物剂的治疗原则。术前,肾上腺疾病治疗多肌注2 mg 地塞米松,于术前、术后行氢化可的松静脉滴注治疗,之后改为口服强的松的激素替代方案。强的松药物的主要特征为无活性,行口服治疗后,氢化可的松经肝脏代谢会向活性转变,将治疗作用充分发挥出来［6］,很多皮质醇增多症患者,会伴有异常肝功能,长时间使用该药物,还会导致损伤肝。此外,强的松作属于中效激素,可行长时间作用,很容易蓄积药物,抑制HPA 轴,且很容易引发不良反应［7］。相关研究表明［8］,临床中开始广泛应用氢化可的松替代疗法,其主要治疗形式为肌注或静脉滴注,现阶段在激素替代治疗中开始广泛应用口服氢化可的松。

氢化可的松是一种天然皮质醇激素［9］,与人工合成的皮质醇激素相比,在代谢过程、生理活性及不良反应方面均更优,且在人体内氢化可的松和可的松分布较广,酶系统可相互转换,机体可自身调控活性,因此,该治疗方法为糖皮质激素治疗的合理选项。同时,氢化可的松药效较短,可有效减轻抑制HPA 轴,便于恢复HPA 轴功能,从而确保激素的替代时间逐渐缩短,氢化可的松药还可加快吸收,快速起效,在行激素替代时,很少出现不良反应,且可对机体的应激反应行有效控制,加快术后恢复速度。

本次研究中,有3 例术后血皮质醇正常患者,会表现出皮质醇功能轻微低下症状,但增加口服剂量后,会消失临床症状,可见正常的血浆皮质醇水平,也可能出现激素撤退综合征,由此说明,氢化可的松可快速吸收,短期内降低机体应激水平。需要注意的是,部分患者术后血皮质醇处于正常值,临床中并未出现皮质功能低下情况,可见,血皮质醇无法将患者的肾上腺皮质功能状态客观反应出来,而尿游离皮质醇能够较为客观反映肾上腺皮质功能。有研究结果显示［10］,糖皮质激素会表现出一定副作用,通过针对性处理后,可消失症状。由此可见,在激素替代中,应对血电解质变化行密切监测,采用相应保钾行利尿治疗,可完全消失临床症状。本次研究,所有患者均良好愈合伤口,并按时拆线出院,由此可见,激素替代方案可保证治疗安全性。

本次研究结果显示：术后,患者心率、血钾、血钠水平与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,舒张压、收缩压水平均低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1、2、6、7 d 的血皮质醇水平均低于术前,且呈逐渐降低状态,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后术后1、2、6、7 d 的尿游离皮质醇水平均低于术前,且呈逐渐降低状态,差异有统计学意义(P＜0.05)。可见,氢化可的松在皮质醇增多症腹腔镜治疗中,即坚持激素替代治疗原则,又简化治疗方案,可维持患者体内激素水平,预防术后皮质功能低下情况,有效保证治疗效果。

综上所述,在腹腔镜治疗皮质醇增多症围手术期激素替代治疗中应用氢化可的松,安全有效,但本次研究随访时间较短,后期应延长随访时间,深入探讨该治疗方案远期效果。