低温等离子扁桃体切除术后出血的原因及预防策略分析

张冬梅

现如今临床在对进行扁桃体摘除时常应用低温等离子扁桃体切除术,这种手术方案手术时间短,术中出血少,不会产生严重的疼痛,所以更容易受到广大医患的认可和支持。但是这种手术方案也存在着一定的不足之处,比如很多患者手术后很容易出现出血情况［1］。本文为了分析低温等离子扁桃体切除术对患者进行扁桃体摘除而导致术后出血的原因,特选择本科室在近4 年内经过低温等离子扁桃体切除术治疗出现术后出血的30 例患者的临床资料进行回顾性分析,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文回顾性分析本科室2016 年1 月～2020 年1 月收治的30 例低温等离子扁桃体切除术后出血患者的临床资料,其中男18 例,女12 例；年龄5～52 岁,平均年龄(38.15±12.05)岁。在此期间来本院进行低温等离子扁桃体切除术的患者共615 例,术后出血占4.88%；病史为1～125 个月,平均病史(56.05±23.84)个月；以反复咽喉疼痛为主诉的患者18 例,因打鼾、扁桃体肥大而入院治疗的患者10 例,因扁桃体存在良性肿物而接受治疗的患者2 例；扁桃体肥大程度：1 度8 例、2 度18 例、3 度4 例。因高血压病史而口服阿司匹林的患者1 例,除此以外存在肝炎和肾炎患者1 例,胃炎1 例,术后3 d 内进入月经期2 例。所有患者的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均为到本院进行低温等离子扁桃体切除术的患者；②所有患者意识清醒并具备有正常的交流能力［2］；③所有患者符合经内镜低温等离子手术治疗的标准和指征；④患者的临床资料完整,并且均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①严重的鼻炎患者；②手术前就明确存在严重出血倾向的患者；③合并严重的内科疾病患者；④近期服用过抗血小板聚集类药物的患者；⑤凝血功能障碍的患者；⑥精神异常或意识障碍的患者；⑦不能进行正常的沟通与交流的患者［3］；⑧妊娠期和哺乳期的女性患者；⑨因各种原因无法完成本文研究工作而退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 回顾性分析所有患者的临床资料,研究患者手术后出血的原因,并总结有效的预防策略。

1.3.2 治疗方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下进行低温等离子扁桃体切除术,所有患者手术前均排除存在手术禁忌患者,手术设置切割7 档,凝血3 挡。15 例患者术后进行前后弓缝合,常规应用抗生素进行抗感染和对症治疗。患者术后出血主要表现为反复性的血痰和鲜血,而且无法自动停止。其中1 例患者在手术后3 h 便出血,经过检查主要为扁桃体窝肌束存在出血,立刻在床旁进行局麻下创面缝合止血。其余的患者出血时间均发生在手术后3～11 d,大部分患者出血集中在第5～7 天,止血时配合压迫性止血、药物性止血而取得效果的患者5 例；10 例患者通过表面麻醉,经内镜进行观察,确定出血部位,并通过低温等离子刀头进行局部凝血,效果明显；1 例患者因存在咽喉反射和反复出血而过于紧张,在全身麻醉下进行探查止血,并取得效果；13 例选择双氧水棉球清除创面的血凝块和污染物,通过棉球加压、钳夹等相关的手段,配合止血药、输液和抗感染治疗获得效果。

2 结果

30 例患者中,疾病类型：原发性出血患者5 例,继发性出血患者25 例；出血部位：扁桃体上极9 例,扁桃体下极21 例；出血量：＜200 ml 患者26 例,≥200 ml患者4 例。见表1。所有患者经过对症治疗后出血均得到控制,1～2 周内痊愈出院。

表1 30 例患者术后出血情况分析(n,%)

3 讨论

通过低温等离子扁桃体切除术对患者进行扁桃体摘除很容易导致术后出血,临床有很多研究认为,通过传统手术方案进行治疗和低温等离子扁桃体切除术进行治疗对患者术后出血发生几率没有明显差异［4］,但因为这不是本文的讨论重点,所以并没有对此问题进行进一步的分析。本文的侧重点是低温等离子扁桃体切除术后导致患者出现出血的风险,并研究出血的严重性,总结治疗的有效措施。

扁桃体手术后患者出现的出血一般存在两种类型,其中一种为原发性出血,这种相对较少,出血多发生在手术后24 h 内,其主要是由术中止血不彻底而导致；另外一种是继发性出血,出血多发生在手术后1 周左右,导致患者出血的原因包括脱膜、感染、饮食不当、护理不当等相关因素。全身麻醉的扁桃体切除术患者还会因为麻醉药物残留和手术区域、气道黏膜区域存在肿胀、创伤等相关应激反应导致患者存在较大的出血风险。患者一旦出现出血,将会加大患者再次进入手术室的几率,在全身麻醉的情况下进行止血,但要尽量避免这种情况,以免患者治疗过程中出现较大的风险。

临床一般依据Windfuhr 所提出的出血程度划分对患者进行出血程度的判断,其在出血上一般划分为1～5 度：1 度出血：患者通常可以在手术后自行停止,治疗时也可仅通过冷敷等方案进行干预；2 度出血：需要在局部麻醉之下通过相关手段(电凝、肾上腺素用药、利多卡因浸润)进行止血［5］；3 度出血：需要在全身麻醉的状态之下为患者进行缝合,甚至需要进行介入治疗和输血；4 度出血：因为出血而导致休克,为患者进行颈外动脉结扎；5 度出血：患者病情严重,无论采取任何措施,患者会最终死亡。根据上述的观点,本文的出血患者均在1～3度,并且存在1例原发性出血患者,1 例3 度出血患者,术后出血而导致的风险严重程度明显存在下降的趋势。

扁桃体手术后出血应进行及时的处理,在手术适应证和围手术期应积极的做好各项管理工作,特别是对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,或者合并肝炎、肾炎、反复性炎症粘连、女性生理期的患者,这类患者很容易发生出血,应对这一类患者提高警惕,予以重视,尽量减少因为相关因素而导致的出血。与此同时,手术后要积极对患者进行抗感染,严格地采取有效措施减轻疼痛,减少咳嗽等对患者产生的影响。术后注意饮食的合理、均衡,以促进创面更好的愈合。如果患者在干预过程中出现了出血事件,应尽可能安抚患者的不良情绪,减轻患者的惶恐感,积极采取有效止血措施进行止血,帮助患者进行止痛,并安慰患者的情绪,这十分重要。

低温等离子手术的娴熟程度对患者术后出血也具有重要影响,尤其是手术刀头的合理应用及手术时间的严格把控。合理应用刀头,使刀头和组织保持最适宜的距离,可通过对刀头的侧缘应用来寻找间隙,并沿患者扁桃体的被膜通过点按式踩踏的切割手段进行手术,如进行持续性的踩踏,则可能会因为等离子穿透到基层而使患者出现严重的出血情况。治疗过程中需将整个刀头面压在出血点上进行3～4 s 的凝血处理,而且低温等离子扁桃体切除术后常规做法是将等离子的刀头标注在患者姓名上进行保存,一直到患者可以安全出院以后才能销毁。如果在此期间存在出血的情况,就需要在内镜的直视之下对患者的出血部位进行干预。另外在保证手术完美品质的前提下,尽量缩短手术时间,以减轻周围组织的损伤,利于术后出血的减少。

综上所述,通过低温等离子扁桃体切除术对患者进行治疗很容易导致患者因为周围组织损伤较多、术中止血不彻底、术后感染、护理不当等发生术后出血,而一旦发现患者出血就必须采取有效的手段对患者进行止血,避免患者出现失血性风险而导致意外事故,甚至危及生命。