神经外科身体约束患者自我拔管预防的循证护理

郭红梅

神经外科颅脑损伤躁动患者往往同时伴有昏迷、意识模糊，为防止抓伤、碰伤、坠床等意外事件的发生，保证心电监护、吸氧、降温毯、呼吸机等治疗的顺利进行，需要对患者进行身体约束。期间由于颅内压增高、血压不平稳等因素，患者挣扎、烦躁、谵妄，可能导致非计划性自我拔管，对病情监护、疾病救治等均造成严重威胁[1-2]。因此，本研究通过查阅国内外文献，获取神经外科身体约束患者自我拔管预防证据进行循证护理，意在降低患者自我拔管率，减少约束时间，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年12月—2019年12月医院神经外科80例身体约束患者，根据基线资料具有可比性原则分为观察组与对照组，每组40例。纳入条件[3]：因颅脑外伤、癫痫、脑卒中等进行手术治疗者；年龄>18岁；住院期间需留置管道且进行身体约束者；无四肢、躯干其他部位严重疾病或外伤。排除条件：有精神分裂症、抑郁症等精神疾病史；患者家属不同意进行身体约束；年龄>80岁。观察组中男26例，女14例；年龄25~73岁，平均50.12±4.23岁；颅脑外伤10例，脑卒中18例，癫痫7例，其他5例。对照组：男25例，女15例；年龄29~75岁，平均51.98±4.02岁；颅脑外伤8例，脑卒中22例，癫痫7例，其他3例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括对患者家属进行身体约束的健康宣教，使用手套、脚踝、手腕棉质约束带以及胸部约束带等常规工具；生命体征监测；严格落实交接班，保证约束患者每间隔30～60 min检查1次；开展音乐干预、改善照明等。

1.2.2 观察组 除常规护理外，进行基于自我拔管预防证据的循证干预。

（1）问题的确立:经小组查阅文献并结合医院具体情况确定了“如何预防神经外科身体约束患者自我拔管”为护理问题。

（2）文献检索:检索知网、万方、Best practice、ACCN 、PubMed、JBI证据总结数据库等国内外数据库，中文检索词：“神经外科”、“身体约束”、“非计划性拔管”、“自我拔管”、“预防”；英文检索词：“Neurosurgery”, “Physical restraint”, “Unplanned extubation”, “Self-extubation”, “Prevention”。文献纳入标准：成人身体约束自我拔管预防文献；文献类型包括随机对照试验（RCT）；临床决策、证据总结、最佳实践、系统评价、指南、专家共识；文献语言为中英文；排除标准：重复发表；研究对象为儿童患者；文献内容不全。

（3）文献质量评价:证据总结、临床决策追溯原始文献进行评价；专家共识/系统评价通过澳大利亚 JBI2017专家共识/系统评价评价标准进行评价[4]；RCT采用 JBI循证卫生保健中心RCT评价标准[5]；指南采用英国《临床指南研究与评价系统》（AGREE II，2016)评价[6]。

（4）循证护理措施汇总与临床运用：①掌握自我拔管高危因素，即谵妄、躁动、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≥9分等，高危患者床头进行红色标识并缩短护士检查间隔时间（A级推荐）[7]。②插管者进行静脉持续微量泵入镇静剂，对躁动及清醒者夜间进行持续镇痛镇静，严格控制Ramsay评分为4~5分（A级推荐）[8]。③进行密闭式吸痰及恒速小量气道持续湿化（B级推荐）[9]。④气管插管采用绳带—胶布固定，用2 cm 宽胶布固定,绳带固定轮流跨耳廓,用柔软短管套住耳廓与绳带接触受压处（B级推荐）[10]。⑤采用球拍约束手套代替常规腕部约束联合手套的双重约束方法（B级推荐）[11]。⑥护士进行“神经外科颅脑损伤”专业知识培训并进行考核，内容包括身体约束指征、约束工具选择、解除身体约束指征等（A级推荐）[12]。

1.3 观察指标

自我拔管率[13]：非医护正常诊疗操作，由患者原因引起的拔管，主要包括导尿管、气管插管等；身体约束相关并发症：包括肢体水肿、医疗器械相关性压疮、皮肤破损等；记录约束时间；结束约束时评估Ramsay评分[14]，1分为狂躁不安、6分为深睡，对呼喊无反应，1~6分表示镇静由差到优。

1.4 统计学处理

采用 SPSS20.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验； 计数资料比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我拔管率、身体约束相关并发症发生率比较

观察组自我拔管率、身体约束相关并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组自我拔管率、身体约束相关并发症发生率比较

2.2 两组约束时间及结束约束时Ramsay评分比较

观察组约束时间低于对照组，结束约束时Ramsay评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

身体约束虽然能够减少患者因躁动不安、意识紊乱对诊疗过程、医护伤害、生命体征监护的影响，但实际情况下仍有部分患者因错误的约束方法、监管方式导致各类管道脱落。本研究针对神经外科身体约束患者自我拔管预防进行了循证证据总结，帮助护士通过循证方法规范临床护理行为，正确、科学进行身体约束，降低其潜在不良事件及并发症。本次循证护理共汇总6条能够减少神经外科身体约束患者自我拔管情况发生的护理措施，涵盖高危患者识别、规范镇静治疗、气管插管、机械通气、约束工具、护士专业培训等多个方面，且参与相关护理的观察组患者未出现自我拔管，低于对照组自我拔管率，差异具有统计学意义（P<0.05），提示本次将循证护理措施用于患者自我拔管预防具有显著效果。

A级推荐中掌握自我拔管高危患者是针对性预防的重要环节，该文献指出谵妄、躁动、GCS评分≥9分是自我拔管高危因素，为此进行床头红色标识有助于护士开展针对性监测。既往要求每 30～60 min 进行一次身体约束使用情况检查，但针对高危患者必须缩短检查间隔时间，以保证身体约束期间的安全性[15]。神经外科患者镇静治疗主要采用咪达唑仑，但大量使用咪达唑仑具有致幻、引发谵妄的不良反应，因此推荐对插管者给予静脉持续微量泵入镇静剂，对躁动及清醒者在自我拔管高风险时段的夜间进行持续镇痛镇静，能够有效降低因躁动引起的自我拔管，同时患者及早解除约束，本研究结果显示，观察组约束时间低于对照组，结束约束时Ramsay评分高于对照组（P<0.05），说明合理镇静不仅能减少患者身体约束时间，还能有效提高镇静效果。有报道称[16]，气管插管引起的气道痰痂、不适是导致重症患者自我拔管的原因之一，在推荐措施中，建议进行密闭式吸痰及恒速小量气道持续湿化，相较于开放式吸痰以及传统间断气道湿化更有助于预防痰痂形成并提高气管插管舒适性，有助于降低自我拔管风险。关于管道放置的措施中，采用绳带-胶布固定有助于减少耳廓与绳带之间压力，提高插管舒适度的同时还能减少医疗器械相关性压疮、皮肤破损等并发症的出现。推荐球拍约束手套能够保护手部，减少抓、挠动作，同时具有腕部约束作用，较手套与约束带的双重约束更轻便、实用。进行神经外科颅脑损伤专项护理知识培训为护士改善护理技巧、提高护理质量提供知识与技术支持。

综上所述，循证护理措施能够规范护士在患者身体约束过程中的各项评估与操作，降低神经外科身体约束患者自我拔管率，减少约束时间。