持续功法锻炼模式在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复中的应用效果

张杰 吴永春

据统计[1]，我国每年慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致死亡数量已超过150万。COPD作为临床持续性气流受限，气道和肺脏受有毒颗粒或气体所致慢性炎性反应增强的慢性呼吸系统疾病，当前形势下，国内40岁以上群体患病率接近14%[2]。临床主要采取持续药物控制、肺部康复、健康教育、自我管理为主的综合治疗[3-4]，而COPD全球倡议(GOLD)指出，肺康复是稳定期COPD非药物治疗干预关键，且重点为运动锻炼。有研究显示[5]以运动干预为主肺部康复实现了肺功能和通气状况维持，症状、病情发展减缓，目前推荐运动康复涉及呼吸管理、四肢肌肉力量训练、中低强度有氧练习、中国传统功法练习，如太极功法、八段锦、六字诀和五禽戏等，且均为获得国际认可策略[6]。现有中国传统功法锻炼多为单一或两项联合实施，虽一定程度优化了COPD患者骨骼肌功能、肌肉力量、缓解呼吸困难，但效果仍有待提升。所以，本次研究基于美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)及国内权威指南等循证基础[7]，为COPD设计个体化综合传统功法方案，实现持续功法锻炼有机结合，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6—12月医院呼吸内科门诊及住院病房收治的COPD稳定期患者共156例，纳入条件：符合《COPD诊治指南》、《COPD中医证候诊断标准》[8-9]中关于COPD的中西医诊断标准；年龄18～75岁；均处于稳定期，且入组前3个月无急性发作史；未同时或入组前4周进行其他临床研究，包括口服或静脉注射糖皮质激素、相关功能康复训练等；患者与家属自愿参与本次调查且积极配合。排除条件：合并严重心、脑、肾等系统性疾病并发症；认知功能障碍或相关精神疾病；预计生存时间<1年者；合并使用其他咳喘等呼吸疾病的中西药者；重要临床资料缺失者。经伦理委员会讨论同意，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组78例。对照组：男42例，女36例；平均年龄54.83±4.90岁；平均病程5.92±1.37年；病情严重程度：轻22例，中40例，重16例。观察组：男38例，女40例；平均年龄53.84±5.14岁；平均病程6.03±1.74年；病情严重程度：轻24例，中38例，重16例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理联合中医六字诀疗法，具体内容如下：指导患者练习预备式→起势→嘘字诀→呵字诀→呼字诀→呬字诀→吹字诀→嘻字诀→摩腹等六字诀步骤，30 min/次，5次/周，运动强度以患者上感疲乏且无呼吸困难为宜，并伴随指脉血氧测试仪监测最大心率(MHR)×60%～80%适宜。

1.2.2 观察组 实施持续功法锻炼模式，具体方法如下：

（1）功法锻炼设计：查阅并分析关于肺康复的六字诀、八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法特点、健身疗效，系统性树立关键环节，结合医院COPD患者呼吸困难、肌肉萎缩特征，由专家指导合理选取、整理、拆分和糅合设计包括：起势、第一节呼字诀、第二节呬字诀、第三节双手托天理三焦、第四节左右开弓似射雕、第五节鸟伸、第六节鸟飞、第七节横担降魔杵、收势共9步内容。

（2）地点和时间安排：医院活动大厅康复锻炼室1号，时间持续4周。

（3）预实验：按照自愿形式预先选取20名COPD稳定期患者接受初次训练并予以评定，内容涵盖上述持续功法锻炼步骤，并借助表面肌电、呼吸困难量表(MMRC)测定，收集全部患者锻炼结束后建议并调节改善。

（4）训练功法具体名称、动作要领、呼吸指导详细内容：①环节1(起势)。左足左跨步，维持足距肩宽(正常呼吸)，双手自脐上托至胸前(吸气)，翻掌下按至脐位(呼气)，双手外拨，两臂成圆，双膝微屈(吸气)，再收回双手，虎口交叉，两掌交叠于下(呼气)，腹前部，正常站立。时间：2 min。②环节2(呼字诀)。双手掌心向内，与脐平(吸气)，双手外推两臂成圆，双膝微屈(呼气)，双手收回于腹前，正常站立(吸气)，重复 6 次。注意：口发(hū)音。时间：5 min。③环节3(呬字诀)。双手上举掌心相对，与颈平(吸气)，两肩胛骨互拢伸展颈、胸廓，两掌胸前前推，双膝微屈，翻掌收回、贴近胸壁，掌心相对与颈平(吸气)，重复 6 次。注意：口发(sī)音。时间：5 min。④环节4(双手托天理三焦)。双掌向上自脐位五指交叉上托(吸气)，至胸前翻掌举过头顶目视双手(呼气)，目视前方，肩部后伸，动作不变(吸气)，双手自身体两侧下放同时屈膝(呼气)，重复 6 次。注意：身直立、不挺腹。时间：5 min。⑤环节5(左右开弓似射雕)。两脚开立与肩同宽，双手搭腕部(吸气)，双手拉弓姿势，持弓手八字立掌，拉弓手前，臂与地面相平，并下蹲呈马步，目视拉弓侧手(呼气)，拉弓手向同侧划弧，与肩同高，两掌捧于腹(吸气)，前掌心向上，正常站立目视前方(呼气)，左右两式1次，重复3次。注意：强调马步、重心同步移动。时间：5 min。⑥环节6(鸟伸)。双手上举，耸肩缩颈，尾闾上翘(吸气)，下按时身体放松，重心右移，后伸左腿(呼气)，双手腹前相叠，上举至头前上方(吸气)，身体稍前倾，双手下按至腹前再两侧分开后伸(呼气)，左右各 1 次，重复3次。注意：强调尾闾上翘、重心移动。时间：5 min。⑦环节7(鸟飞)。双手腹前相合，侧平举提腿独立(吸气)，立腿下落，掌心相对(呼气)，再双手上举手背相对、提腿(吸气)，下落还原，左右各 1 次，重复3次。注意：口发(hū)音。时间：5 min。⑧环节8(横担降魔杵)。两掌胸前向体侧平开，手心朝上成一字；掌心翻向下，同时提踵，两目平视(正常呼吸)，动作结束以后足跟下落(吸气)，两臂放松下落于体侧(呼气)，重复6次。注意：口发(hū)音。时间：5 min。⑨环节9(收势)。双手侧举向上(吸气)，双手体前下落(呼气)，重复3次。注意：口发(hū)音。时间：5 min。

指导患者按照上述要领进行功法锻炼，运动时长60 min/次，2次/d。运动过程疲乏可稍作休息再继续，每周至少1次指定地点专业人士在旁集中指导，出院后利用微信等软件持续沟通联系，且责任护士依据COPD患者运动实际情况及时调整运动强度、时长[10]。

1.3 观察指标

（1）肺功能指标检测[11]：采用日本CHESTGRAPH HI-101肺功能仪测定第1秒用力呼气容积 (FEV1)、用力肺活量(FVC)及两者间百分比(FEV1/FVC)、呼气峰值流速。

（2）改良呼吸困难指数(mMRC)评估[12]：采用中文版mMRC呼吸问卷评估入组患者呼吸困难活动场景，采取0～4级评分法，“0”至“4”分依次代表：仅费力运动会呼吸困难；平地快走或步行爬小坡会气短；平地行走对比同龄人缓慢且气短需停下休息；平地行走约100m或数分钟后有大喘气需停下；穿脱衣等日常活动会呼吸困难，有严重呼吸困难而无法离家情况。

（3）COPD患者自我评估测试(COPD assessment test, CAT)评估患者症状、生活质量水平[13]：中文版CAT评分问卷主要纳入咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等8项问题，各项由轻及重予以0~5分，累计总评分范围0~40分，并划分为轻(<10分)、中(10～20分)、重(>20分)、极重(>30分)4个等级，由专业研究员讲解后患者独立填写问卷并双人核对。

（4）呼吸锻炼依从性：拟定符合医院COPD患者的针对性呼吸锻炼依从性评分问卷，纳入锻炼项目、数量或时间等内容，由随访护士指导患者独立如实填写锻炼内容，将依从性划分为经常、偶尔、从不3个等级，呼吸锻炼依从良好率(%)=(经常+偶尔)/总病例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组COPD稳定期患者肺功能指标比较

干预后，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼气峰值流速肺功能指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 干预后两组COPD稳定期患者mMRC 评分、CAT评分、呼吸锻炼依从性比较

干预后，观察组mMRC 评分、CAT评分明显高于对照组，呼吸锻炼依从良好率优于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)，见表2。

表1 干预后两组COPD稳定期患者肺功能指标比较

表2 干预后两组COPD稳定期患者mMRC 评分、CAT评分、呼吸锻炼依从性比较

3 讨论

COPD常见呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷等症状，在中医学中归为“肺胀病”范畴；该病稳定期以本虚为主，包括肺气虚、痰浊、水饮、血瘀等差异，且早期发展至后期见由痰浊转移至正气虚衰[14]。相关数据预测近2003—2030年间，我国因COPD死亡数量超过6500万[15]。目前国内外关于COPD治疗指南推荐采取糖皮质激素、β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物等支气管扩张剂，可缓解病情，但尚无特效药物。由此，通过中医疗法缓解、控制COPD的发生和发展成为研究重点。

美国胸科协会认为肺康复是COPD治疗最关键的非药物疗法，其基于循证基础，综合多学科是诸多慢性呼吸道疾病干预主要形式。综合大量文献[13,16]，包括运动训练(包括极量和亚极量运动)、呼吸肌训练、知信行干预及效果评估的西医肺康复疗法中，持续6～12周上、下肢运动训练属于肺康复核心，伴随锻炼时长增加，其疗效持续存在。而中医传统功法则具备经济、安全简单、限制少，协调呼吸和意念，配合一定运动强度，实现耐力和呼吸训练，具备松紧结合、动静相兼、缓慢柔和等特征，积极增进了身体、脏腑功能，调控心理状况。尽管各项研究阐明了以运动训练为核心肺康复管理是COPD管理策略的关键环节，但临床研究功法锻炼方案并不一致，干预目的差异显著，且现有文献仅接受单一或两项联合康复。

此次研究中，研究者综合评价COPD患者持续接受功法锻炼的安全性，在编制功法过程咨询专家建议且选取含上肢托、推与下肢蹲、起等训练动作，并通过实践评估患者自我感觉、运动表现，是否出现呼吸困难、骨骼肌肉损伤及相关不良反应，最终确定设计包括：起势、第一节呼字诀、第二节呬字诀、第三节双手托天理三焦、第四节左右开弓似射雕、第五节鸟伸、第六节鸟飞、第七节横担降魔杵、收势共9步内容，结果显示：干预后，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC、呼气峰值流速均优于对照组(P<0.05)，这与王金英等学者研究证实COPD患者与缺氧、高碳酸血症等因素相关，通过运动可改善肺功能水平和体力活动能力的结局相近。另外结果中观察组mMRC 评分、CAT评分明显高于对照组(P<0.05)，且观察组呼吸锻炼依从良好率优于对照组(P<0.05)，表明持续功法锻炼模式可有效缓解患者长期咳嗽、咯痰和喘息等不良症状，上述症状除影响通气功能外，还可能加重COPD骨骼肌功能障碍、组织器官缺氧甚至代谢异常等，并优化心理状态，利于患者呼吸锻炼依从性改善及自我管理提升。

中医养生功法结合中国古代中医、哲学等理论导引、吐纳，强调“导气令和, 引体令柔”的内外兼修自我身心锻炼，通过历代学者持续实践、总结与补充，最终通过运行气血、平衡阴阳、调整脏腑、疏通经络、强健筋骨，以达到精、气、神并练目标[5]。在本文持续功法锻炼模式构建过程中，通过充分了解后选编易经筋、八段锦、六字诀、五禽戏内基本动作组建肺康复疗法干预，从整体角度编制，涉及考虑下肢旋转抗阻、外展抗阻等动作成分，以期实现COPD患者骨骼肌功能强化等。由于COPD为慢性消耗性疾病，加上多数患者体力活动严重匮乏、生活习惯不良等，四肢肌肉功能与肌力严重衰退，经过一段时间包括如前所述编制的动作训练，可有效提升四肢肌肉耐力和心肺耐力，这一结论与孙利等学者健身气功促进稳定期COPD运动能力增强吻合。

从中医角度提出COPD病变与肺脾亏虚密切有关[12]，而本文持续、重复耐力两部分训练均为中医理论衍生而来，例如六字诀中呬字诀和呼字诀可补益肺脾，肺气、脾气充足则进一步通畅呼吸、运化水谷精微、充盛肌力；八段锦注重气、形、意，有机结合意念、呼吸、身体姿势等，强调呼吸与心理调节，改善肺功能，同时通过拟定的7节主要心肺康复项目，可延缓呼气流速，加强肋间肌、腹肌、膈肌等肌力，促进肺生理功能恢复。在功法锻炼模式的全面修订编制期间，患者腹肌吸、呼气，吐故纳新、促新陈代谢，实现膈肌上抬、肺内气体交换强化，动脉血氧饱和度与氧消耗均有所改善，还可促进胃肠蠕动。此外研究证实心理状态是肺康复重要影响因素，此次训练者首先集中团体运动推动身体功能活动、促心理健康，充分发挥20% ~ 30%最大自主用力收缩肌力，并且院外建微信群，为COPD稳定期患者搭建线上线下教育平台(动作要领指导、心理疏导、自我教育等)，实践证明积极督促功法习练，解决习练功法过程所遇问题与信息反馈进一步提升患者躯体功能。

综上所述，持续功法锻炼模式运用于COPD稳定期患者，可有效提升患者呼吸锻炼依从性，缓解呼吸困难，提升CAT评分相关症状，改善肺功能相关指标。