本体感觉训练干预对肩袖损伤患者术后肩关节功能、生活质量的影响

谢水娜 姜会枝 马新悦

我国肩袖损伤院内就诊数量每年超过450万，其中50岁以上中老年群体病发率约为23%，而超过80岁肩袖损伤发病率高达62%[1]。临床上肩袖损伤是诱发肩关节疼痛主要原因之一，且常因外伤，肩部韧带、肩袖等组织退行性病变或反复过度使用致肩部力弱、肌肉萎缩，严重影响运动功能及生活质量，最终需接受肩关节镜下肩袖损伤修补术等相关手术治疗[2]。虽然现有微创手术创伤小、并发症少、术后恢复快、皮肤瘢痕小，但肩袖损伤作为肌肉骨骼系统损害，50%以上患者围术期仍遭受剧烈疼痛，同时肩袖肌群在维持肩关节动态稳定、确保肩关节主动运动领域发挥重要作用，因而术后患侧肩关节活动显著受限，与患者日常生活、康复需求与预后直接关联[3-4]。为确保手术疗效，恢复肩关节功能，术后恢复训练、针对性护理十分重要，但当前肩袖术后康复关注度多集中于早期恢复功能活动，而对伴随剧烈疼痛、伤后焦虑及抑郁等不良情绪阻碍肩关节功能稳定性负面影响探究较少。本体感觉定位为机体对自身肢体关节空间位置、姿势、运动状态与方向的特殊感觉形式，表征为关节运动、位置与抵抗觉[5]，国内外学者将其内容涵盖关节位置的静态感知、关节运动方向和加速度的动态感知、关节内外压力感知、及反射回应和肌张力调节回路传出。因本体感觉缺失，降低术后针对关节活动准确性，进而影响完整的关节和四周组织稳定协调性[6]。因此，本次研究在前人调查基础上，拟定符合医院肩袖损伤患者本体感觉训练干预方案，探究其对术后肩关节功能、生活质量的影响效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月—2020年3月于医院行肩关节镜下肩袖损伤修补术治疗的62例患者为研究对象，纳入条件：通过临床症状、体征、MRI及病史确诊为肩袖损伤；均顺利完成肩关节镜下肩袖损伤修补术；有正常认知能力、基本理解沟通能力；患者与家属均为自愿参与本次研究。排除条件：合并心、肝、肾、脑等功能不全者；伴恶性肿瘤、精神疾病；重要临床资料缺失。按照性别、年龄、病程、受累肩具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组31例。对照组中男24例，女7例；年龄22～71岁，平均51.62±6.94岁；病程15 d～21个月，平均8.90±4.56个月；受累肩：左19例，右12例。观察组中男23例，女8例；年龄21～73岁，平均50.88±6.51岁；病程18 d～19个月，平均8.54±4.90个月；受累肩：左17例，右14例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取红外线烤灯、中频脉冲辅助治疗及常规运动疗法联合干预，具体内容如下：①给予患肩适度制动、非甾体消炎镇痛药物外涂，协助患者侧卧在治疗床上，暴露肩部，然后置红外线烤灯予上方进行烤照，温度适宜、预防烫伤，1次/d，30 min/次。②中频电疗采用日本原装进口好玛（HOMERION)HL-Ⅲ/TENS-21型低频脉冲治疗仪，正极置于颈根部中点，负极置于患肩痛点处，疼痛处方，15 min/次，1次/d，每周5次，治疗3周。③常规运动疗法。术后由专业康复运动治疗师针对患者实际情况从力量训练、耸肩和扩胸主动运动、以及日常生活活动训练3个方面练习，借助Thera-Band弹力带辅助进行肩关节前屈、外展、内旋、外旋方向肌力训练，采取离心助力式逐步过渡至向心抗阻式。动作内容：双上肢置于床面行等长收缩，患肢置于墙面顺时针转动，或双膝跪位、双手置于平衡球，前后左右4个方向依次转动，上述2个动作每次20个，2次/d，持续10 min/次。同时接受姿势矫正教育和柔韧性训练指导，15～20 个/组，3组/次，2次/d。作业治疗方式鼓励家属协助患者利用患侧上肢参与日常活动，包含粉刷、绘画等艺术活动，2次/d。

1.2.2 观察组 在对照组基础上设计本体感觉训练干预方案，具体方案制定如下：

（1）本体感觉训练运动处方：肩部肌群训练(肩胛骨稳定性训练+肩袖肌肉控制训练+核心肌群等速肌力训练+肩关节四周肌肉牵拉)、体感刺激训练(BodyBlade振颤棒训练+肌效贴)、本体感觉神经肌肉促进法及其他方式(神经肌肉促进练习+闭链运动)。

（2）运动目的：训练肩袖损伤术后患者本体感觉及四周肌肉力量，增进姿势稳定性。

（3）运动频率：2～4次/周。

（4）运动时间：60 min，每组(8组)动作循环练习 10～12 min+休息 3～5 min。

（5）具体内容：1）肩胛骨稳定性训练：协助患者坐位，肩胛骨在肩胛胸壁关节平面上依次进行仰卧出拳，划船，肩胛骨下降，肩胛骨回缩，肩胛骨下降动作训练，每个动作20次，3次/d，7天/周。2）肩袖肌肉控制训练：利用弹力带静态位置肩胛骨中立位逐步调控至上肢外展至90°的肩胛骨中立位训练，10～15 min，2次/d。3）核心肌群等速肌力训练：借助美国 CSMI（HUMAC NORM）等速肌力测试训练系统，患者直立位旋转轴置于腋中线、腰骶部的交叉点，胸部、骨盆和下肢固定，设置：60°/s 角速度，进行躯干屈伸肌群最大力量训练，5次/组，最大屈伸训练1组，每次屈伸训练时间间隔 10 s，3组/次，每组间隔时间 3 min。4）肩关节四周肌肉牵拉：依次进行肩关节后方，胸小肌，肩胛提肌，背阔肌训练动作，初始每个动作10次×3组，渐增到每组15次，直到20次。达到20次后通过改变弹力带继续递增强度，1次/周。5）肌效贴：Y型肌内效贴布，使用最小张力；安慰剂贴布：Y型3M微孔贴布，无任何牵引力，2次贴扎，间隔超过3 d。6）BodyBlade振颤棒训练：指导患侧上肢紧握振颤棒中点，肩前屈、外展方向轻轻抖动振颤棒，激活肩关节四周软组织本体感受器，2次/d，10～15 min/次。7）神经肌肉促进练习(PNF)：首先专业医护人员手置于肩关节相关运动肌肉表面，协助患者了解运动方式及发力肌群，现场配合专业指令演示患手分别摸对侧耳朵和同侧裤兜，逐步过渡至借助弹性橡皮筋做类似拔剑、插剑动作增加阻力，以提升患者稳定与协调性。8）闭链运动( CKC)：站立于平衡盘上正向、侧向抛接瑞士球训练，每组各5 次，共3 组，之后过渡至瑞士球上“Y”“T”“W”练习，肩关节后方关节囊牵拉、胸大肌牵拉，3次/周。

1.3 观察指标

（1）主要结局：肩关节功能评估[7]。采取Constant-Murley肩关节功能评分量表比较两组患者术后肩关节功能水平，主要包括疼痛(4等级，15分)、功能活动(2项，20分)、肩关节活动度(4条目，40分)、肌力(6等级，25分)4个方面，累计总评分高低与肩关节功能改善好坏程度呈正比。Cronbach’s α系数、重测信度均>0.85。

（2）次要结局：生活质量评判[8]。选择SF-36生活质量量表评估两组患者干预后生活质量状况，该量表涵盖总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个方面，各方面评分范围均为0～100分，评分高低与生活质量水平呈正比，Cronbach’s α系数、重测信度范围均高于0.85。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后Constant-Murley肩关节功能评分比较

观察组患者干预后疼痛、功能活动、肩关节活动度、肌力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者干预后生活质量评分比较

观察组患者干预后总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者干预后Constant-Murley肩关节功能评分情况对比

表2 两组患者干预后生活质量评分比较

3 讨论

肩袖在维持肩关节稳定和调控其运动发挥至关重要作用，一旦发生损伤会诱发肩部疼痛，限制肩关节活动，进而严重影响患者生活、学习与工作[9]。尽管当前关节镜下微创手术可有效弥补传统切开手术治疗创伤大、多并发症等不足，但肩袖损伤康复期仍长达6个月～1年，且康复护理质量与恢复效果直接相关[10]。术后患者面临长期疼痛、活动受限，炎症代谢物吸收受限，易使三角肌和肩袖肌肉挛缩或萎缩，对运动康复训练中软组织恢复时间、治疗强度等功能恢复要求均较高。

诸多学者证实[11-12]术后康复锻炼不仅可使肩袖部肌肉、肌腱及神经血管获得轻微刺激，有效改善局部肌肉紧张等症状，舒缓疼痛、促进血液循环，进而提高血清中内啡肽含量，减少儿茶酚胺、多巴胺水平，同时还会促软组织代谢，增进关节囊弹性，规避缺氧、缺血阻碍修复等问题。现有康复治疗主要包含：制动保护、PT、物理因子治疗、肩峰下间隙注射治疗及各种锻炼，由于术后4～6周多数患者采取居家康复训练，使得不正规康复训练、低依从性、后期入院康复效果不佳问题显露。而本体感觉训练对关节稳定性改善已逐步获得认同。有研究表明[13]，关节损伤后早期康复训练可实现本体感觉重建，增进盂肱关节囊、肌腱结构四周传入感觉敏感性，诱发肌肉预收缩与反应性收缩功能，部分或完全恢复神经—肌肉反馈机制；部分学者借助弹性绷带等关节护具持续刺激也被提及为较有效手段，刘晓林等[14]运用本体感觉促进技术联合肌力训练、负重训练等对纳入30例研究对象开展诸多功能性训练，显著提升膝骨关节本体感觉。

基于以上深入调研，本文将本体感觉训练整合规划，最终对医院肩袖损伤术后患者实施适宜干预方案，其基于临床反复练习平衡训练、关节运动姿势、以及无意识或刻意重复刺激关节运动部位训练法，强化“运动-意识偶联”模式，充分利用肌肉牵张反射生理特性，长期训练增强反射性神经肌肉调控能力，当前尚无系统性运用于肩袖损伤术后恢复期患者方案，此次利用肩部肌群训练(肩胛骨稳定性训练+肩袖肌肉控制训练+核心肌群等速肌力训练+肩关节四周肌肉牵拉)、体感刺激训练(BodyBlade振颤棒训练+肌效贴)、本体感觉神经肌肉促进法及其他方式(神经肌肉促进练习+闭链运动)，各系统功能协调完成动作配合，以激发患者潜能，缓解关节不稳、疼痛或肌无力等症状，结果显示：干预后，观察组疼痛、功能活动、肩关节活动度、肌力4个维度Constant-Murley肩关节功能评分均高于对照组(P<0.05)，同时观察组总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、精神健康、情感职能各维度生活质量评分均高于对照组(P<0.05)，提示上述方法实施后肩关节功能水平与生活质量水平均显著获得提升。

针对本研究采取的本体感觉训练干预方案，分析取得良好锻炼结局的原因在于以下几方面：①纳入运动处方从强化肩关节位置觉和运动觉、动力性关节稳定、反射性神经肌肉控制及功能性特殊活动等多方本体感觉康复训练，利用关节和肌肉感受器刺激、计量关节被动运动感知能力与主动位置重复还原能力实现，依据脊髓反射、脑干活动和认知处理3个主要运动控制水平特征，实现反复刺激以重建传导通路、大量运动感觉信号传入中枢及各运动控制水平及本体感觉恢复、功能性不稳肩关节神经肌肉调控能力[15]。②采用的等张、开链(OKC)、闭链运动(CKC)、本体感觉神经肌肉促进法等手段有效避免肌肉过度疲劳加重症状基础上，训练肩袖及肩胛骨四周肌群离心收缩，刺激关节机械感受器以促进稳定性，强化肩关节神经肌肉控制能力，调节其肌群协调性，利于关节活动恢复。③文献已证实PNF对肌肉紧张及疼痛所致的关节活动受限者施加“保持—放松”的“等长收缩练习技术”，“收缩—放松—反方向牵伸”等不同形式，均可实现训练者的肩关节外旋活动度改善，及肌肉弹性、柔韧性增进，诱导弱肌群反复收缩而加倍提升运动调控、关节稳定性；巴氏球辅助的CKC则促使肌肉、骨骼、肌腱、韧带、关节囊承受适宜符合刺激患病关节及四周组织本体感受器；训练过程期间Bodyblade振颤棒自动使肌肉收缩高达270次/min，抖动幅度、阻力程度均可有效诱发关节和肌腱空间微小振动，进而实现肩关节四周肌群力量与稳固性有效训练。④此次处方制定存在本体感觉累积效应，伴随训练时间延长，多因素协同发挥作用，确保上肢运动过程更好传输及控制发力，且不受损伤，为力量输出提出正确运动模式，以改善肩关节稳定性。

综上所述，本次研究得出本体感觉训练干预方案用于肩袖损伤患者术后康复训练，不仅可以有效提升肩关节功能水平，还能显著改善生活质量。