儿童肘关节创伤后骨化性肌炎临床治疗策略分析

汪兵 孙健平 吴永涛 童兴 王晓威 梁小菊 苏菲 陆清达 孙川 屈继宁 李敏 吴革 颉强

骨化性肌炎 ( myositis ossificans，MO ) 为通常不存在骨骼的软组织中形成的层状骨结构，是一种良性、非肿瘤性、反应性瘤样病变，以纤维组织增生为特征病理学改变，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成。根据病因 MO 可细分为两类：遗传性和非遗传性或获得性病变。非遗传性 MO 包括局限性骨化性肌炎 ( localized myositis ossificans，LMO )，其又可分为创伤性 MO 与非创伤性 MO。创伤性 MO 多发生于急性或慢性损伤后，多发生于20～30 岁成年人，以男性多见，好发于肘、膝、大腿、臀部等，常发生在肌肉、肌腱或韧带与骨连接处，也可在筋膜、肌腱和骨膜上发生，占所有病例的 65%～70%。儿童 MO 较为罕见，查阅文献对于儿童 MO 多是个案报道[1-2]。我科自 2013 年 3 月至2019 年 10 月诊治 8 例儿童肘关节周围创伤后 MO 病例，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 肘关节周围骨折；( 2 ) 发生MO；( 3 ) 年龄 ≤ 14 岁；( 4 ) 患儿依从性较好能如期复查。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性肘关节周围骨折；( 2 ) 未发生 MO；( 3 ) 病理性骨折。

二、一般资料

本组共 8 例，男 3 例，女 5 例，年龄 5～14岁，平均 8.4 岁。病程 5～13 个月。肱骨髁上骨折 6 例，肱骨外髁骨折 1 例，肱骨小头骨折 1 例。MO 出现的时间 13～71 天，平均 47.9 天，手术治疗 2 例，保守治疗 6 例。MO 出现后治疗方式：被动活动 ( 后手术切除 ) 2 例；被动活动未早期固定2 例；早期外固定 4 例，外固定时间分别为 21 天、28 天、32 天、35 天。

三、方法

所有患儿均经 6～18 个月随访，复查肘关节正、侧位 X 线片，必要时行肘关节三维 CT、MRI 检查了解 MO 范围及程度。收集各病例的系列影像学资料进行分析比较，制动与非制动状态下 MO 发生发展情况，随访记录各病例局部病灶变化体征和功能情况。疗效评估方法：参照儿童肘关节 Hardacre功能评分标准来评估治疗效果：优：肘关节功能正常，提携角正常，无任何临床不适；良：肘关节功能基本满意，伸直受限不超过 15°，提携角改变不明显，无肘关节骨性关节炎及神经症状；差：肘关节功能受限严重，提携角改变明显，有肘关节骨性关节炎及尺神经炎等症状。

结 果

8 例患儿均未使用药物治疗，其中 1 例在出现MO 后继续加强功能锻炼，术后 6 个月内 MO 逐渐增大并成熟，因患儿关节功能障碍及疼痛加重，给予 MO 病灶切除，术后 30 个月复查 MO 完全消失，患儿功能良好，未见明显的畸形及功能障碍。另外1 例在伤后 8 个月 MO 持续增大并成熟，患儿因关节功能障碍及疼痛加重，给予骨化病灶切除。其余病例均未使用药物治疗，早期给予外固定后 4～6 周循序功能锻炼。2 例肘关节周围骨折手术病例在伤后2～3 周内出现 MO；6 例肘关节周围骨折保守治疗的病例在 4 周内未见 MO 发生，在强行功能锻炼后3～4 周内出现 MO。4 例 MO 均有暴力被动功能锻炼，按摩或者理疗病史。通过肘关节 X 线片 ( 部分病例加以 CT ) 连续动态观察，可见骨折局部软组织钙化及骨化影较前加重，患儿关节功能障碍程度亦较前加重，2 例由于暴力功能锻炼致尺、桡骨骨折。停止暴力被动功能锻炼，按摩或者理疗同时给予外固定后，骨化灶不再扩大，随着时间推移逐渐变小最后消失，功能障碍也逐渐恢复。典型病例见图 1、2。

讨 论

表 1 患儿一般资料Tab.1 General conditions of MO cases

图 1 患儿，女，8 岁，右肱骨髁上骨折 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片，伤后 5 天行切开复位内固定术；c：术后正位 X 线片；d：术后侧位 X 线片，伤后 13 天 ( 术后 8 天 ) 出现 MO；e：正位 X 线片；f：侧位 X 线片，给予石膏外固定术 ( 固定 32 天 )，MO 逐渐减小成熟，伤后 17 天；g：正位 X 线片；h：侧位 X 线片，伤后 45 天；i：正位 X线片；j：侧位 X 线片，术后 9 个月包块完全消失；k：正位 X 线片；l：侧位 X 线片，患儿 Hardacre 功能评分优；m：伸直位功能外观照；n：屈曲位功能外观照Fig.1 A 8-year-old child with supracondylar fracture of the right humerus a: Anteroposterior X-ray film; b: Lateral X-ray film; open reduction and internal fixation were performed 5 days after injury; c: Anteroposterior X-ray film postoperatively; d: Lateral X-ray film postoperatively;myositis ossificans appeared 13 days after injury ( 8 days postoperatively ); e: Anteroposterior X-ray film; f: Laterally X-ray film; myositis ossificans gradually reduced and matured after plaster external fixation ( 32 days ); g: Anteroposterior X-ray film; h: Lateral X-ray film 45 days after injury;i: Anteroposterior X-ray film; j: Lateral X-ray film; the mass disappeared completely 9 months after operation; k: Anteroposterior X-ray film;l: Lateral X-ray film. Hardacre scored good; m: Extension functions and appearance; n: Flexion functions and appearance

1958 年 Ackerman[3]首次提出 MO，MO 为通常不存在骨骼的软组织中形成的层状骨结构，是一种良性、非肿瘤性、反应性瘤样病变，以纤维组织增生为特征病理学改变，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成[4-5]。尽管被称为“肌炎”，但 MO 并不局限于肌肉，而是可以累及肌腱、脂肪和筋膜等。而异位性骨化 ( heterotopic ossification，HO ) 为非骨性组织发生新骨形成如肌肉、神经、关节周围软组织等出现成熟板层状骨[6]。可见 MO 是一种罕见的 HO。根据病因 MO 可细分为两类：遗传性和非遗传性或获得性病变[7]，遗传性 MO 包括进行性骨化性肌炎 ( myositis ossificans progressive，MOP )，也称为进行性骨化性纤维增生症，又名进行性纤维发育不良性骨化症，是一种极为罕见的常染色体显性遗传性进行性结缔组织疾病。以全身筋膜、韧带、肌腱、关节囊、骨骼肌间隙内部结缔组织进行性骨化为特征，合并骨骼畸形，导致全身多处关节活动异常，甚至造成功能丧失，MOP 预后通常较差[8]。非遗传性 MO 包括 LMO，其又可分为创伤性 MO 与非创伤性 MO。创伤性 MO 多发生于急性或慢性损伤后，本研究中患儿年龄均 < 10 岁。因此，对于儿童 MO 尤其是肘关节周围创伤后 MO 应该引起高度重视。避免临床中漏诊误诊从而对患儿造成影响。此外，本研究中 8 例 MO 均有创伤史，属于创伤性 MO。非创伤性 MO 也称为特发性 MO，是一种罕见的无明显创伤或者其它病因的 MO，常出现在截瘫、慢性感染及脊髓灰质炎的患者中，既没有外伤史也没有基础性疾病，诊断较为困难，容易误诊为恶性 MO[10]。

图 2 患儿，女，7 岁，左肱骨髁上骨折 a：正位 X线片；b：侧位 X 线片，手法复位，支具固定 1 个月；c：正位 X 线片；d：侧位 X 线片，支具去除后；e：正位 X 线片；f：侧位 X 线片，伤后 2 个月强行被动活动致使尺骨近端骨折；g：正位 X 线片；h：侧位 X 线片，给予支具固定 5 周后包块减小；i：正位 X 线片；j：侧位X 线片，伤后 7 个月包块完全消失；k：正位 X 线片；l：侧位 X 线片。患儿 Hardacre 功能评分良；m：伸直位功能外观照；n：屈曲位功能外观照Fig.2 A 7-year-old child with supracondylar fracture of the left humerus a: Anteroposterior X-ray film; b: Lateral X-ray film; manual reduction and fixed brace for 1 month; c: Anteroposterior X-ray film; d: Lateral X-ray film after brace removal; e: Anteroposterior X-ray film; f: Lateral X-ray film; forced passive movement resulted in proximal ulnar fracture 2 months after injury; g: Anteroposterior X-ray film; h: Lateral X-ray film; the mass decreased after 5 weeks’ fixation with brace; i: Anteroposterior X-ray film; j: Lateral X-ray film; the mass disappeared completely 7 months after injury; k: Anteroposterior X-ray film; l: Lateral X-ray film. Hardacre scored good; m: Extension function and appearance; n: Flexion function and appearance

目前对于 MO 的病因及发病机制尚不十分清楚，临床上往往容易与骨骼系统恶性肿瘤混淆。Hanisch 等[11]研究认为创伤后少量骨碎片进入到周围的肌肉组织内以及创伤后期形成的血肿，均可导致骨形成蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP ) 的释放，其可诱导血管周围未分化间充质细胞或骨髓基质细胞通过软骨内成骨的方式分化成骨组织，从而继发性形成骨肿块。此外，创伤后使得肌肉损伤，损伤肌肉可合成与分泌前列腺素，前列腺素可使得炎细胞向损伤部位聚集，也可以促进骨组织形成。除了创伤的直接因素外，治疗及康复锻炼方法不当如粗暴的手法复位、反复推拿按摩、暴力被动的关节功能训练也是重要诱因。本研究中 50% 的患儿进行了暴力的被动关节功能锻炼后 MO 加重。粗暴的手术操作及强行被动功能锻炼是儿童肘关节 MO发生的主要原因，早期制动是有效的。因此，临床中应尽量避免粗暴的手法复位、反复推拿按摩、暴力被动的关节功能训练。

MO 是软组织损伤后发生的一种自限性、反应性、骨形成过程。早期临床表现为局部红肿疼痛，包块可迅速增大，此期容易误诊为感染性病变；中期为无痛性的质硬包块，包块边界不清；晚期包块成熟彻底骨化随着时间推移逐渐减小消失[12]。国内学者根据病理进展将 MO 影像学可分为 3 期[13]：早期 ( ≤ 6 周，急性水肿期 )、中间期 ( 6 周～6 个月，肿块增值期 )、成熟期 ( ≥ 6 个月，骨化修复期 )。国外学者根据 MO 在 MRI 上的表现[14]分为早期病变( 定义为无钙化的病变，通常在前 4 周 ) 在 T1上呈等强度，在 T2图像上呈均匀高强度。病变中心的高强度和周围的低强度是亚急性期 ( 4～8 周 ) 和成熟期( 8 周以上 ) 病变的特征表现。早、中期影像学表现不典型，常误诊为恶性肿瘤。本研究中手术患儿在术后 1～2 周内出现 MO；保守治疗的患儿在 4 周内未见 MO，在强行功能锻炼后 3～4 周内出现 MO。手术后 MO 较非手术后 MO 发生早，范围广。可能与手术进一步加重周围软组织的损伤以及手术导致周围积血量增多有关。出现 MO 后早期固定的患儿病变局限、成熟得更早，继续强行锻炼的患儿病变继续扩大。MO 临床无特异性表现，容易与局部炎症或者骨性肿瘤混淆，漏诊误诊可导致患肢的功能障碍甚至错误截肢的可能[15]。由于 MO 与恶性的骨肿瘤治疗方案完全不同，因此临床上需要高度重视两者的鉴别。MO 与恶性的骨肿瘤都可引起疼痛，MO 随着不同发展阶段的疼痛逐渐降低，恶性骨肿瘤的疼痛则是持续性的，甚至可能加重。两者的影像学表现不同，MO 一般是外周钙化中心透明后缓慢向中心钙化，而恶性骨肿瘤的钙化病变由中央向四周扩展。当临床表现与影像学不典型时可行病理检查从而明确诊断。

目前，对于 MO 的治疗缺乏有效的治疗方法[16]，病变早期以保守治疗为主，遵循“RICE”的原则[17]：休息 ( rest )、冰敷 ( ice )、制动 ( compression )、抬高患肢 ( elevation )，非甾体类消炎药物使用等。在病变早期，避免物理治疗如反复手法整复、高频超声、按摩、醋酸离子透入、放疗、强行被动功能锻炼等，以上操作会加重周围软组织出血使得积血大量聚集，可促进包块进展。无论是保守治疗的手法复位还是手术治疗，尽量防止肘部血肿的形成，控制血肿发展。非甾体类药物及抑制骨矿化药物治疗MO 患儿的有效性及安全性目前尚不明确。因此，本研究中所有患儿均未进行药物的使用。在 MO 成熟期后或者非手术治疗失败的可行手术切除。手术切除的最佳时机尚未确定，但传统上认为，一旦病变成熟，手术切除效果最佳。关节功能及活动严重受限、病变压迫神经出现持续性疼痛建议早期手术切除病灶[18]。

总之，临床上需要关注及重视 MO，注意与 HO鉴别。MO 不管是原始损伤造成的还是伤后不当处理造成的，伤后护理及早期制动极为重要，避免反复暴力整复及暴力被动活动功能锻炼，应正确指导患儿及家属进行术后康复锻炼。