经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术治疗儿童Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折手术潜在风险因素的对比研究

韦宜山 娜木罕 刁艳龙 白锐 李岱鹤 赵振群 王勇 孙亮 孙超 刘万林

儿童肱骨远端是从肱骨圆管形截面过渡到扁平三角形结构的移行区域，同时，前方冠状窝与后方鹰嘴窝之间、和与之相连的内外侧髁是由一段薄层扁状骨质构成，这些特征是此区域容易发生骨折的解剖学基础。当肘关节处于过伸位摔倒，尺骨鹰嘴完全与鹰嘴窝咬合，通过这个杠杆支点，过伸的力量会导致肱骨髁上骨折[1]。另外，韧带松弛引起的肘关节过伸使 4～8 岁儿童更易发生该类骨折[2]。肱骨髁上骨折是儿童肘关节常见的骨折类型，分为伸直型 ( 约占 98% ) 和屈曲型 ( 约占 2% ) 两大类[1-4]。Gartland[5]首次描述了伸直型肱骨髁上骨折分类系统，即：Ⅰ 型：无移位；Ⅱ 型：有移位，但后侧骨皮质完整；Ⅲ 型：完全移位，且无骨皮质接触。Gartland 分型一直被认为是评估骨折损伤程度和确定治疗方案的依据[1-3]。近期，Zorrilla 等[6]依照骨折移位程度和稳定性将伸直型肱骨髁上骨折细分为四型，Ⅰ 型：骨折无移位 ( Ⅰa 亚型 ) 或移位 < 2 mm( Ⅰb 亚型 )，并且肱骨前缘线是完整的；Ⅱ 型：骨折移位 > 2 mm，骨折远端向后移位，但是后方骨皮质保持完整 ( Ⅱa 亚型 )，或者骨折存在侧方和 ( 或 )旋转移位，骨折断端相互接触 ( Ⅱb 亚型 )；Ⅲ 型：骨折存在严重的冠状面后内侧 ( Ⅲa 亚型 ) 或后外侧( Ⅲb 亚型 ) 移位和 ( 或 ) 水平方向旋转畸形，且无骨皮质接触；Ⅳ 型：骨折具有多方向不稳定特征，与Ⅲ 型骨折不同之处在于 Ⅳ 型骨折严重移位的断端处于完全失稳状态，肱骨小头在肘关节伸直时位于肱骨前缘线的后方，当肘关节屈曲时肱骨小头又处于肱骨前缘线的前方，被命名为“多方向不稳定肱骨髁上骨折”，也称 “改良的儿童 Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折”[1,7]。目前，对于改良的儿童 Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折 ( 简称为 Gartland Ⅳ 型骨折 ) 认知有限，大多数不能通过术前影像学检查作出直接诊断，而是在进入手术室麻醉后实施闭合复位前透视才被确诊，这种不稳定模式可能是初始损伤的结果，也可能是在试图闭合复位伸直型肱骨髁上骨折的过程中发生[1,7-9]。如果能做到对 Gartland Ⅳ 型骨折的早期识别和熟悉各类辅助闭合复位技术，就可能大大节省手术时间和医疗资源，甚至可以避免切开复位。

闭合复位经皮克氏针固定 ( closed reduction and percutaneous pinning，CRPP ) 被认为是有移位儿童肱骨髁上骨折的标准治疗方法[1-9]。由于失去环形骨膜铰链完整性的折端呈现多方向不稳定，在 Gartland Ⅳ型骨折治疗中常会面临闭合复位困难和穿针时复位丢失的挑战，甚至有可能达不到完全的解剖复位[7-11]。在 Gartland Ⅳ 型骨折概念提出之前，有文献已经发现部分 Gartland Ⅲ 型骨折远端极不稳定并且实施闭合复位困难，这些因素促使外科医生不得不选择切开以获得更好的解剖复位[10]。但是，即使存在闭合复位困难的 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 治疗有移位儿童肱骨髁上骨折的地位依然没有动摇，鉴于 Gartland Ⅳ 型骨折端高度不稳定特征，一些特殊的辅助闭合复位技术在治疗中常被应用[7-9,11-12]。本研究在 2012 年 1 月至 2019 年 1 月期间，对 39 例明确诊断为 Gartland Ⅳ 型骨折患儿实施 CRPP 或经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术，目的是探索一种有效和简便的治疗方法。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 术前或术中麻醉后闭合复位前透视下明确诊断 Gartland Ⅳ 型骨折；( 2 ) 年龄 <14 岁；( 3 ) 实施 CRPP 为基础治疗；( 4 ) 采用经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术；( 5 ) 术后随访超过 16 周；( 6 ) 有完整的术前、术中和术后影像学资料。

2. 排除标准：( 1 ) 典型的 Gartland Ⅲ 型骨折；( 2 ) 开放性骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 肱骨远端骨干 - 干骺端交界处骨折；( 5 ) 屈曲型肱骨髁上骨折；( 6 ) 术前并发骨筋膜室综合征；( 7 ) 闭合复位不当所致医源性 Gartland Ⅳ 型骨折；( 8 ) 辅助闭合复位不是采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术治疗的 Gartland Ⅳ 型骨折。

二、一般资料

2012 年 1 月至 2019 年 1 月间，本中心手术治疗 1436 例 Gartland Ⅰ、Ⅲ 和 Ⅳ 型儿童肱骨髁上骨折，53 例 ( 53 / 1436，3.69% ) 在术中麻醉后闭合复位前透视下明确诊断为 Gartland Ⅳ 型骨折。3 种方法被用作 Gartland Ⅳ 型骨折的治疗，即：CRPP、经肱骨小头操纵杆技术辅助闭合复位技术以及经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助闭合复位技术。39 例符合入选标准并最终纳入本研究，其中男 27 例 ( 69.23% )，女 12 例 ( 30.77% )，平均年龄 ( 6.68±2.52 ) 岁，范围 ( 2.17～13.75 ) 岁。39 例 Gartland Ⅳ 型骨折术前合并正中神经损伤 4 例，桡神经损伤 1 例，尺神经损伤 2 例。3 例粉红无脉手，无苍白无脉手病例。29 例冠状位骨折远端初始移位方向为桡偏型，8 例为尺偏型，2 例中置。11 例矢状位骨折断端之间无接触，28 例骨质部分接触。尝试对所有 Gartland Ⅳ型骨折进行初始闭合复位，23 例 ( 58.97% ) 经 CRPP治疗达到可接受的复位设定为 CRPP 组；16 例( 41.03% ) 反复尝试 CRPP 失败、术者决定采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助闭合复位技术治疗设定为操纵杆组。

三、手术方法

1. CRPP：患儿麻醉诱导成功后取仰卧位，约束带固定躯干，使用铅衣、铅帽和铅围领保护患儿重要脏器，并将 G 型臂 X 线机置于患肢同侧并紧贴手术台边缘。半无菌技术消毒患侧上肢[13]。闭合复位伸直型肱骨髁上骨折时，充分牵引并在复位前通过前臂旋前或旋后纠正骨折端水平方向旋转畸形。推挤肱骨远端内外侧髁，纠正折端冠状面移位。透视下明确水平旋转和侧方移位完全纠正，向前推顶尺骨鹰嘴并逐渐屈曲肘关节，纠正折端矢状面移位和成角 ( 屈曲型骨折此步骤为“伸直肘关节复位”)。

一旦完成复位，术者使用直径 1.5 mm 或 2.0 mm的克氏针抵住肱骨外髁，在矢状面透视下确认入针位置并钻入克氏针，经骨折断端并穿透对侧皮质，随后依次完成第 2 和第 3 枚克氏针的桡侧钻入。亦可在肘关节半伸直位由肱骨内上髁钻入另 1 枚克氏针实施交叉固定。

最后，G 型臂 X 线机透视下再次确认冠状面和矢状面复位质量和固定情况，所有克氏针均需穿透对侧皮质。折弯并剪短克氏针，无菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

2. 经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术：患儿麻醉诱导成功后取仰卧位，约束带固定躯干，使用铅衣、铅帽和铅围领保护患儿重要脏器，并将 G 型臂 X 线机置于患肢同侧并紧贴手术台边缘。阅读术前肘关节正侧位 X 线片 ( 图 1a～c )，闭合复位前 G型臂 X 线机透视，通过“多方向不稳定试验”明确Gartland Ⅳ 型骨折的诊断[8-11]，即：伸直肘关节出现骨折远端向后方移位 ( 呈伸直型 )，屈曲肘关节时骨折远端又向前方移位 ( 呈屈曲型 )，同时伴折端水平方向旋转的多方向不稳定来判断是否为 Gartland Ⅳ型骨折 ( 图 2a～d )。避免由于闭合复位操作不当造成“医源性多方向不稳定骨折”而被误记录。无菌消毒患侧上肢[13]，尝试对所有 Gartland Ⅳ 型骨折实施初始闭合复位。如果闭合复位失败和穿针时复位无法维持，则实施经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术。

图 1 患儿，男，1 0 岁，术前左侧Gartland Ⅳ 型骨折肘关节正侧位 X 线片a：冠状位骨折远端向桡侧移位；b：矢状位肘关节屈曲时，骨折远端向前移位；c：肘关节伸直时，骨折远端向后移位Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray images of a 10-year-old child with Gartland Ⅳ fracture on the left side of the elbow before the operation a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension

图 2 麻醉透视下进行“多方向不稳定试验”明确 Gartland Ⅳ 型骨折的诊断a：冠状位骨折远端向桡侧移位；b：矢状位肘关节屈曲时，骨折远端向前移位；c：肘关节伸直时，骨折远端向后移位；d：肘关节半屈曲位时，骨折远端存在轴向旋转Fig.2 The diagnosis of Gartland type Ⅳ fracture was confirmed by fluoroscopy“multidirectional instability test” under anesthesia a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension; d: Axial rotation at the distal end of the fracture was observed in the semiflexion

充分的牵引和轻柔的侧方推挤内、外侧髁，使冠状面骨折移位得到初步纠正 ( 图 3a )。继续施加牵引，在保持肱骨近段完全制动的前提下，通过提拉或下压前臂，推顶尺骨鹰嘴并逐渐屈肘至 90° 确认骨折端完成初步接触和复位。此时只要确保矢状面上骨折的远近端能相对复位即可，先不必过多考虑冠状面移位和水平旋转畸形，当然，尽可能小的冠状面位移可以为之后侧方移位的复位创造便利条件。侧位透视下，用 1 枚直径 2.0 mm 克氏针经尺骨鹰嘴钻入骨折远端，注意克氏针钻入角度，确保骨折解剖复位后与肱骨干平行 ( 图 3b )。注意，此时冠状面图像评估是通过 G 型臂 X 线机自动获取的( 或旋转 C 型臂 X 线机获得 )，而不是旋转手臂，以防初始复位丢失。如果首次经过尺骨鹰嘴钻入骨折远端的克氏针角度不佳，允许撤出克氏针，重新调整角度后钻入或者保留原来角度不佳的克氏针，应用另外 1 枚直径 2.0 mm 克氏针在侧位透视下、借鉴角度不佳的克氏针方向调整钻入角度，再经过尺骨鹰嘴钻入骨折远端，指向肱骨近端髓腔，随即撤出角度不佳的克氏针。此时，由于骨折断端是完全不稳定的，可以让助手保持肱骨近段完全制动，通过轻柔的上抬或下压以及外展或内收该枚克氏针帮助骨折端完成更好的冠状面和矢状面复位 ( 也起到辅助复位的临时把持器作用 )。助手紧握肱骨近端始终保持不动，顺势将该枚克氏针钻入对位较好的骨折断端。一旦通过骨折断端需采取轻轻敲击的方式进入近端肱骨干髓腔，类似于髓内钉。在矢状位和冠状位透视下，观察 Gartland Ⅳ 型骨折的对位情况( 图 3c～d )。由于操纵杆提供了临时的稳定性，可以允许小心的推挤骨折远端使冠状面实现进一步复位。一旦获得冠状面复位，侧位透视下，借助操纵杆的临时稳定作用，轻柔的前后推挤骨折远端直到矢状面畸形完全被纠正。但是，要避免对骨折远端实施大幅度推挤和旋转，因为对于这种严重的多方向不稳定骨折，即使贯穿了经过尺骨鹰嘴的操纵杆，不小心的操作也会使骨折端在冠状面或矢状面完全失去对位。确认复位后，用 1 枚2.0 mm 克氏针经肱骨小头侧方钻入，通过骨折线并达对侧皮质，完成首枚克氏针固定 ( 图 3e )。此时虽然有经尺骨鹰嘴操纵杆和侧方置入的克氏针存在，术者依然可以继续纠正冠状面移位和矢状面成角，而不必担心原有复位的丢失。确认复位满意后，第2 枚 2.0 mm 克氏针以发散的方式从第 1 枚针旁钻入，通过骨折端达对侧皮质 ( 图 3f～g )。一旦达到骨折端准确对位，第 3 枚 2.0 mm 克氏针再次以扇形分布的方式通过折端达对侧皮质，完成最终桡侧穿针固定并将操纵杆撤除 ( 图 3h～i )。术毕折弯针尾并剪短，无菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

四、观察和疗效评估指标

图 3 经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术治疗 Gartland Ⅳ 型骨折 a：纵向牵引和侧方推顶，初步复位冠状面骨折移位；b：屈肘至90°，侧位下用 1 枚直径 2.0 mm 克氏针通过尺骨鹰嘴进入肱骨远端骨折块，使二者借助克氏针的连接临时变为一个整体；c：上抬或下压克氏针以及前臂协助骨折端复位，顺势将克氏针通过复位后的骨折端并进入肱骨干髓腔，类似于髓内钉；d：冠状位下再次证实尺骨鹰嘴操纵杆进入肱骨干髓腔，并进一步闭合复位侧方移位；e：1 枚 2.0 mm 克氏针经肱骨小头侧方钻入，通过骨折线并达对侧皮质，完成首枚克氏针固定；f：第 2 枚克氏针钻入完成侧方固定；g：确认冠状面复位和固定满意；h：第 3 枚克氏针通过肱骨小头钻入，完成最终桡侧穿针固定并撤除经尺骨鹰嘴操纵杆的冠状位图像；i：确认矢状位固定和复位的满意度Fig.3 A transolecranon pin joystick was applied to treat Gartland type Ⅳ supracondylar humeral fracture a: Longitudinal traction and lateral push were used to reduce the displacement of the fracture in the anteroposterior view; b: A 2.0 mm Kirschner wire entered the distal fracture block through the olecranon, so that the connection between the two was temporarily achieved while in elbow flexion 90°; c: Raise or press down the Kirschner wire and the forearm to assist in the reduction of the fractured end; pass the Kirschner wire into the medullary cavity of the humerus through the fractured end after reduction, which was similar to an intramedullary nail; d: In the coronal position, it was confirmed again that the transolecranon pin entered the medullary cavity of the humeral shaft and the lateral displacement was further closed and reduced; e: A 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; f: The second Kirschner wire was drilled to complete the lateral fixation; g: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in coronal position; h: The third 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; the transolecranon pin joystick was removed; i: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in sagittal position

1. 术前骨折评估：观察术前肘关节正侧位 X 线片评估 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性。依照术前规划，实施术中麻醉下闭合复位前透视明确 Gartland Ⅳ型骨折的诊断。评估术前 Gartland Ⅳ 型骨折初始影像学参数包括：冠状面移位标记为尺偏型和桡偏型 ( 图 4a～b )；矢状面移位用骨折分离度的百分比表示，完全无接触记录为 100%，部分接触记录为 <100% ( 图 4c～d )；矢状面成角用肱骨前缘线来判断，即根据肱骨前缘线相对于肱骨小头的位置对向前或向后成角进行定性分类 ( 图 4e～f )。

正常情况下，肘后脂肪垫被肱三头肌压在尺骨鹰嘴窝内并不显影，当肘关节损伤并伴关节囊内积液或出血时，将其挤出鹰嘴窝，于肘关节侧位 X 线片上出现肘后可透 X 线的脂肪垫显影，称为肘后“脂肪垫症”( posterior fat pad sign，PFPS ) ( 图 4g )。用“有或无”描述术前患侧肘关节侧位 X 线片 PFPS影像的存在或缺失。

2. 手术时间及透视次数：手术时间：开始闭合复位至骨折端复位满意，并且 3 枚经皮克氏针通过骨折端达对侧皮质所需的时间；透视次数：开始闭合复位直至经皮克氏针固定完成，并包括评估复位质量所需透视次数的总和。若尝试 CRPP 失败，其所消耗的手术时间和透视次数将不被操纵杆组记录。

3. 术后复位质量评估：使用术中透视和术后肘关节正侧位 X 线片评估复位质量。本研究所指“可接受的复位”包括 2 个影像学参数，即：冠状面复位质量采用 Baumann 角评价，矢状面用侧位肱头角评估。

( 1 ) Baumann 角是指：在标准肘关节冠状位 X线片上，由肱骨纵轴与肱骨外髁骨骺线构成的夹角( 图 5a )。该角正常范围在 64°～80° 之间，通常儿童肱骨髁上骨折可接受的冠状面复位标志是 Baumann角 < 80°，否则将提示骨折存在内翻成角[14-15]。

( 2 ) 侧位肱头角是指：在标准肘关节矢状位 X线片上，肱骨远端前缘线与肱骨远端骨骺线之间构成的夹角 ( 图 5b )。该角正常平均值是 51°，并且不受年龄、性别、侧别的影响，可接受的矢状面复位标志是侧位肱头角在 39°～63° 之间[16]。

4. Flynn 评分标准：Flynn 评分标准[17]是通过优、良、可、差四个等级来判定肘关节功能的评估体系。其中，优：提携角丢失 0°～5°，关节屈伸活动受限 0°～5°；良：提携角丢失 5°～10°，关节屈伸活动受限 5°～10°；可：提携角丢失 10°～15°，关节屈伸活动受限 10°～15°；差：提携角丢失 > 15°，关节屈伸活动受限 > 15°。

图 4 术前肱骨髁上骨折影像学评估 a：冠状位尺偏型；b：冠状位桡偏型；c：矢状位骨折端完全无接触，分离度记录为 100%；d：矢状面骨折端部分接触，分离度记录为 <100%；e：肱骨前缘线位于肱骨小头前方；f：肱骨前缘线位于肱骨小头后方；g：肘后“脂肪垫症”Fig.4 Preoperative imaging evaluation of the supracondylar fracture of the humerus a: Ulnar deviation in the coronal position;b: Radial deviation in the coronal position; c: No contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution 100% ); d: Partial contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution < 100% ); e: The anterior humeral line located in front of the capitellum; f: The anterior humeral line located behind the capitellum; g: Posterior fat pad sign ( PFPS )

五、术后处理和随访

图 5 评价指标影像学测量方法示意图 a：冠状面 Baumann 角( B )；b：矢状面侧位肱头角 ( L )Fig.5 Imaging measurement method of evaluation indexes a: Baumann angle in the coronal position; b: Lateral capitellohumeral angle in the sagittal position

两组术后处理相同。患儿术后 1 周内复查肘关节正、侧位 X 线片 ( 图 6a )。术后 3～4 周初次随访，连续骨痂通过骨折端，即拆除石膏，拔除克氏针，鼓励肘关节活动。术后 6～8 周复查肘关节功能，给予必要和正确的康复指导，以后平均每 2～3 个月门诊随访一次，术后随访至少 16 周以上 ( 图 6b )。末次随访对比患侧与正常对侧临床和影像学资料( 图 6c～e )，采用 Flynn 标准评定肘关节功能[17]。本研究认为，针道旁肉芽肿是针道感染的证据[18]。

六、统计学处理

采用 SPSS 22.0 ( IBM 公司，美国 ) 统计软件包进行统计分析，计量资料用表示，采用配对样本 t 检验，并计算 95% 可信区间 ( CI ) 反映两组间差异；计数资料以百分数 ( % ) 表示，采用 false 检验或Fisher 确切概率法比较两组之间的差异。P < 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

平均随访 ( 1.98±1.43 ) ( 0.50～5.17 ) 年，术后4～6 周均获骨折临床愈合。两组患儿在性别、年龄、受伤侧别、手术时机、随访时间等方面差异无统计学意义 ( 表 1 )。两组骨折远端初始移位方向、矢状面骨折分离度、肘后 PFPS、肱骨前缘线相对肱骨小头的位置以及术前神经和血管损伤率之间差异无统计学意义 ( 表 2 )。

图 6 随访临床和影像学资料a～b：术后 1 周冠状面 Baumann角和矢状面侧位肱头角恢复正常；c～d：术后 16 周复查骨折端愈合，Baumann 角和侧位肱头角正常范围之内；e～f：随访 5.17 年，骨折愈合及塑性良好，Baumann 角和侧位肱头角正常；g～h：左侧伸屈肘关节运动幅度和功能与正常对侧一致Fig.6 Follow up and imaging data a - b: The Baumann angle in the coronal position and capitellohumeral angle in the sagittal position returned to normal 1 week after operation; c - d:Fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 16 weeks after operation; e - f: Good fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 5.17 years after operation; g - h: The range of motion and functions of the left elbow in extension and flexion were consistent with those of the normal contralateral side

与 CRPP 组手术时间和透视次数 ( 48.59±15.75 )( 24～96 ) min；( 49.65±23.83 ) 次，范围 21～131次比较，操纵杆组均明显下降和减少 ( 27.17±9.68 ) min，范围 15～50 min；( 24.25±5.92 ) 次，范围 18～42 次，平均缩短 21 min 和减少 25 次( 95% CI，12.43～30.40 min 和 15～36 次 ) ( P < 0.05 )( 表 3、6 )。

术中测量操纵杆组冠状面 Baumann 角 ( 73.21±1.03 ) °，CRPP 组为 ( 78.54±0.55 ) °，提示术中操纵杆组冠状面复位质量明显优于 CRPP 组 ( P < 0.05 )( 表 3 )。所有患儿侧位肱头角均恢复正常。末次随访时，操纵杆组冠状面 Baumann 角 ( 72.69±1.70 ) °，范围 70°～75°，CRPP 组为 ( 77.13±2.20 ) °和 72°～80°，显示操纵杆组最终冠状面复位质量优于 CRPP 组 ( P < 0.05 )，CRPP 组最终冠状面Baumann 角 ( 77.13±2.20 ) ° 与正常对侧 ( 74.17±4.17 ) ° 比较，也存在差异 ( P < 0.05 ) ( 表 4 )。另外，两组 Baumann 角在 95% CI 差异有统计学意义( P < 0.05 ) ( 表 6 )。

末次随访时，两组肘关节屈曲和伸直运动范围恢复情况相似 ( P = 0.940 和 P = 0.911 )，与正常对侧相比差异无统计学意义，并且两组 Flynn 标准评定肘关节功能优良率相似 ( 91.30% 和 93.75% ) ( P = 0.761 )( 表 5 )。

CRPP 组并发症包括 1 例浅表针道感染 ( 4.35% )，操纵杆组无感染 ( P = 1.000 ) ( 表 4 )。两组均未出现骨筋膜室综合征、医源性神经损伤、内固定失效、畸形愈合和肘内翻等并发症，没有转为切开复位和非计划重返手术室的患儿。

表 1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general date between the two groups

表 2 两组术前临床资料比较 ( 例 )Tab.2 Comparison of preoperative clinical data between the two groups ( case )

表 3 两组术中操作和复位质量比较Tab.3 Comparison of intraoperative operation and reduction quality between the two groups

表 4 两组术后影像学结果与并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative imaging results and complications between the two groups

表 5 两组术后随访结果比较Tab.5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

表 6 两组末次随访差异统计学分析Tab.6 Statistics analysis of follow-up results between the two groups at the last follow-up

讨 论

与儿童 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折相比，Gartland Ⅳ 型骨折端多方向不稳定的特点十分突出[1-2,7-12]。Silva 等[8]在一项前瞻性研究中指出，儿童有移位的肱骨髁上骨折很少会在屈曲或伸直时出现多方向不稳定，治疗 Gartland Ⅳ 型骨折将会面临更高的切开复位率、更长的手术时间以及更多的内侧穿针需求，这与此类骨折的不稳定性和复位技术难度密切相关。事实上，无论是 Gartland Ⅲ 型还是 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 仍然是标准的治疗方法[10,19]。鉴于 Gartland Ⅳ 型骨折术前难以得到确认及闭合复位困难和穿针时复位容易丢失等特征，探索术前有效辨别骨折类型和采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助治疗 Gartland Ⅳ 型骨折，可以提高复位质量和降低手术潜在风险。

一、如何有效预判术前 Gartland Ⅳ 型骨折的存在？

鉴于大多数 Gartland Ⅳ 型骨折术前不能直接作出诊断，确定何种影像学表现可能是 Gartland Ⅳ 型骨折存在的证据就显得十分重要。Sharma 等[10]认为，对于严重移位的 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，应该警惕 Gartland Ⅳ 型的存在，以防反复闭合复位失败而转为切开复位。1954 年，Norel[20]首次提出 PFPS 用于诊断肘关节周围隐匿性非移位骨折。目前，PFPS 还意味着肱骨远端后方关节囊的完整性，正是这个软组织铰链使得有移位伸直型髁上骨折可以实施 CRPP[21]。Samelis 等[22]对 75 例有移位伸直型肱骨髁上骨折回顾性研究发现，PFPS 阳性率为 50.67%，PFPS 阴性的骨折中，66.67% 的患儿需要 CRPP 或切开复位治疗，由此推测：PFPS 阳性说明肱骨远端肘后骨膜 - 关节囊复合体是完整的，所以，即使是严重移位的儿童肱骨髁上骨折如果存在PFPS，应被归类为 Gartland Ⅲ 型骨折。本研究的影像学评估显示，在复位前通过透视被确诊的 39 例Gartland Ⅳ 型骨折术前肘关节侧位 X 线片中 79.49%( 31 / 39 ) 病例 PFPS 缺失，故本研究支持：严重移位的肱骨髁上骨折如果 PFPS 消失，考虑 Gartland Ⅳ型骨折的可能性较大，而非 Gartland Ⅲ 型，换句话说，Gartland Ⅳ 型骨折“多方向不稳定”的本质是包裹骨折端的环形骨膜 - 关节囊复合体破裂导致骨折端血肿被引流至周围组织，而造成 PFPS 的消失。

尽管 Leitch 等[7]首次描述了 Gartland Ⅳ 型骨折的存在，但与 Silva 等[8]、Novais 等[9]、Wei 等[11]和Pei 等[23]使用各自操纵杆技术治疗 Gartland Ⅳ 型骨折的文献一样，对于术前如何有效辨别该类骨折却都没有进行阐述。Mitchell 等[24]对 38 例 Gartland Ⅳ型和 156 例 Gartland Ⅲ 型骨折患儿术前损伤以及影像学特征进行对比研究发现，当严重移位的肱骨髁上骨折术前出现骨折远端在矢状面屈曲成角、冠状面桡偏外翻、侧方平移、远近骨折端之间有部分皮质接触和骨折线向近段骨干延伸这 5 种影像学表现时，诊断 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性更大；其中，Gartland Ⅳ 型骨折远端冠状面桡偏发生率为 66%，而 Gartland Ⅲ 型发生率为 40%，二者存在明显差异。本研究的 39 例 Gartland Ⅳ 型骨折术前影像学评估发现：肘关节冠状面初始移位的桡偏率远大于尺偏率( 桡偏 / 尺偏 / 中置，29 / 8 / 2 )，即桡偏率为74.36%，尺偏率仅为 20.51%，中置 5.13%，与既往经典的 Gartland Ⅲ 型骨折冠状位尺偏率为 75%[1]或桡偏与尺偏发生率几乎相等[2]的文献报道有明显不同。所以本研究结果提示，严重移位的桡偏型儿童肱骨髁上骨折要警惕 Gartland Ⅳ 型的存在。

二、如何有效降低治疗 Gartland Ⅳ 型骨折的手术潜在风险？

Gartland Ⅳ 型骨折使得医生会在术中反复尝试闭合复位和试图准确穿针，但是由于骨折端严重不稳定，使得在穿针之前获得解剖复位和稳定很难做到，多次复位和反复穿针导致手术时间不断延长，透视次数也对应增多，增大了医源性神经血管损伤和麻醉意外的风险，同时也增加了医患双方的辐射暴露[10]。Gartland Ⅳ 型骨折的治疗极具挑战性，在获得可接受的闭合复位前提下，降低该类骨折手术潜在风险是小儿骨科医生必须要面对的重要事件，因此各种克氏针操纵杆辅助复位技术纷纷被推荐和报道[7-9,11-12,23]。本研究所描述的半无菌条件下经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术优于 CRPP 组冠状面的复位质量，说明此技术可以确保顺利实现闭合复位和穿针固定，从而减少闭合复位失败风险和降低术后肘内翻发生率。

就手术时间而言，本研究中操纵杆组远低于CRPP 组 ( 操纵杆组平均手术时长仅为 CRPP 组的55.92% )。与 Mitchell 等[24]应用 CRPP 或切开复位治疗 Gartland Ⅳ 型骨折平均手术时间 ( 82±42 ) min相比，经尺骨鹰嘴操纵杆辅助技术手术耗时更短( 27.17±9.68 ) min，分析原因：本研究采用半无菌技术实施手术、没有切开复位病例、经尺骨鹰嘴操纵杆技术简单高效等因素都是降低手术耗时的关键因素。手术耗时过长必将带来麻醉时间的延长，麻醉引起的血管扩张和体温下降、牙垫和导管引发的压疮、脂溶性麻醉剂诱发的二次麻醉，都是潜在的手术风险因素[25-27]。本研究采用的半无菌条件下经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合复位技术治疗 Gartland Ⅳ型骨折可以大大降低手术时间延长带来的潜在风险，同时也可以节省宝贵的医疗资源。

研究表明[28]，由于创伤外科和骨科术中的放射暴露，导致外科医生患恶性肿瘤的风险显著增加。Schmucker 等[29]研究证实，治疗儿童肱骨髁上骨折类型从 Gartland Ⅱ 型过渡到 Gartland Ⅲ 型，透视时间将增加 8.3 s，辐射剂量显著增加 0.249 mSv，实施 CRPP 过程中，每增加 1 枚克氏针将会使透视时间增加 10.4 s，辐射剂量显著增加 0.205 mSv。由于 Gartland Ⅳ 型多方向不稳定的骨折特点，将会比Gartland Ⅲ 型需要更多的放射暴露来闭合复位和穿针固定。本研究显示，在提高冠状面复位质量的前提下，操纵杆组透视次数远低于 CRPP 组，术中较少的透视次数得益于经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合技术将 Gartland Ⅳ 型骨折端通过操纵杆贯穿经尺骨鹰嘴 - 肘关节 - 骨折远端 - 骨折近端 - 肱骨近端髓腔的临时“髓内钉”结构，实现骨折端的临时稳定是快速准确闭合复位和顺利实施经皮穿针的重要因素。经尺骨鹰嘴操纵杆辅助闭合技术在降低医患放射暴露等手术风险方面优势明显，也充分说明了此项技术的实用性和先进性。

本研究有一定的局限性。存在以下不足：( 1 )系回顾性研究，病例没有被随机分配到每个研究组，存在主观性偏倚，如果实施随机对照或前瞻性研究，将会更有说服力；( 2 ) 三名外科医生参与外科手术，导致手术时间和技术存在差异，提高操作的同质性和验证手术的可重复性将是此项新技术得以推广和实施的核心；( 3 ) 经尺骨鹰嘴操纵杆如果误穿出骨折端或肱骨近端皮质，将会给正中神经、尺神经、桡神经以及重要血管组织带来潜在的损伤风险；同时操纵杆临时穿越肘关节，是否会带来鹰嘴或滑车关节面软骨的溶解，还需要多中心、大宗病例和长期随访来佐证这项技术的安全性；( 4 ) 由于病例样本量小，无法评估需要切开复位的实际数量，这也需要大宗病例和长期随访以及多中心协同研究才能予以证实。

综上所述，采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助闭合复位治疗儿童 Gartland Ⅳ 型骨折，在没有增加并发症的情况下，可以缩短手术耗时、减少放射暴露、提高复位质量和节省医疗资源，在优化手术操作过程和降低手术潜在风险方面具有明显优势。